誤診為多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的急性淋巴細(xì)胞白血病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

譚源源

【摘要】以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病早期易被誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等風(fēng)濕病，臨床上如遇到以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀者診斷為風(fēng)濕病而抗風(fēng)濕治療效果不佳時(shí)應(yīng)高度警惕其他疾病尤其是白血病的可能。

【關(guān)鍵詞】急性淋巴細(xì)胞白血病；多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；誤診

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0288-02

以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）早期易被誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）、風(fēng)濕熱等風(fēng)濕病，現(xiàn)將本院臨床中遇到的一例誤診為多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的兒童ALL報(bào)道如下。

患兒男，14歲，因游走性關(guān)節(jié)腫痛7個(gè)月，發(fā)熱、全身乏力3天于2014年9月12日入院?；純河?個(gè)月前先后出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝、雙踝腫脹、疼痛，伴夜間痛醒，無(wú)晨僵、發(fā)熱。2個(gè)月前在本院風(fēng)濕科門(mén)診就診，檢查血常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常，HLA-B27 DNA、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACCP）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）均陰性，血沉（ESR）110mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）114mg/L，胸片及骨盆片無(wú)異常，初步診斷為多關(guān)節(jié)型JIA，予“潑尼松 10mg Qd、阿西美辛 90mg Qd、柳氮磺吡啶 0.5 Tid、白芍總苷 0.3 Tid”治療后癥狀緩解。入院前3天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，全身乏力，伴頭暈、面色蒼白、右肘關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，雙前臂及腰肋部出現(xiàn)瘀斑。入院查體：T 37.5℃，重度貧血貌，雙前臂、腰肋部可見(jiàn)大片瘀斑，頸前三角、雙腋窩可捫及14個(gè)大小約2cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)中，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好。右上眼瞼腫脹。胸骨壓痛（+）。肝肋下3cm可觸及，質(zhì)中，無(wú)觸痛及叩痛，脾肋下2cm可觸及，無(wú)觸痛。右肘關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，壓痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 58.7×10E9/L，中性粒細(xì)胞 0.82，紅細(xì)胞 1.94×10E12/L，血紅蛋白 51g/L，血小板 20×10E9/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）71U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）52U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）98U/L，堿性磷酸酶（ALP）507 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）4538U/L，乳酸脫氫酶同工酶（LDH-1）565 U/L； ESR 125mm/1h，CRP 154mg/L；B超示中度肝脾大。經(jīng)骨穿檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），予長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松聯(lián)合化療及輸濃縮紅細(xì)胞、機(jī)采血小板治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

討論：國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ILAR）將16歲以下兒童，不明原因、持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)腫脹統(tǒng)一命名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），分為全身型JIA、少關(guān)節(jié)型JIA、多關(guān)節(jié)型JIA、銀屑病性JIA、附著點(diǎn)炎癥相關(guān)JIA及未定類(lèi)JIA。JIA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡小于16歲；⑵關(guān)節(jié)腫、痛、熱、緊張或活動(dòng)受限；⑶病程持續(xù)6周以上；⑷除外已知病因所致關(guān)節(jié)炎[1]。本病例以游走性關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，受累關(guān)節(jié)16個(gè)，首次輔助檢查除ESR、CRP顯著升高外血常規(guī)、肝腎功能、HLA-B27 DNA、ANA、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體譜、RF、AKA、ACCP、ASO、胸片及骨盆片均無(wú)異常，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及改變病情抗風(fēng)濕藥治療后癥狀一度緩解，酷似多關(guān)節(jié)型JIA，但患兒無(wú)眼葡萄膜炎、血管炎，與該病不符，且短期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、右肘腫痛、雙前臂及腰肋部瘀斑，體查淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，再次檢查白細(xì)胞、乳酸脫氫酶明顯升高，紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板明顯減少，高度懷疑惡性血液病，經(jīng)骨穿檢查確診為ALL。白血病細(xì)胞異常增生致骨髓腔內(nèi)壓力增高、骨皮質(zhì)破壞、骨膜下出血或骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)囊腔受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)破壞均可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)疼痛。約25%兒童ALL以四肢長(zhǎng)骨、肩、膝、腕、踝等關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，其中部分呈游走性關(guān)節(jié)痛，常伴有胸骨壓痛，但關(guān)節(jié)腫脹及功能障礙較少見(jiàn)。一項(xiàng)為期2年、涉及28名患兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有50%的患兒首先出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，侵襲2-3個(gè)關(guān)節(jié)的較少見(jiàn)，4個(gè)關(guān)節(jié)以上的更少見(jiàn)[1]。與JIA相比，ALL的關(guān)節(jié)痛更嚴(yán)重，但極少有關(guān)節(jié)局部紅腫或皮溫升高。

國(guó)內(nèi)報(bào)道[2]以骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛起病的兒童ALL的病例較多，而國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的發(fā)生率兒童和成人ALL均為25%。早期ALL的骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛發(fā)生部位與性質(zhì)多不固定，因其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，與JIA、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)十分相似。臨床上凡遇到有骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛診斷為風(fēng)濕病而抗風(fēng)濕治療效果不佳，應(yīng)高度警惕其他疾病尤其是血液系統(tǒng)腫瘤的可能。唐新意等對(duì)合并關(guān)節(jié)痛的ALL誤診病種的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，最常見(jiàn)的誤診病種為風(fēng)濕類(lèi)疾病，占57.4%，其后依次為上呼吸道感染、淋巴結(jié)炎、肝炎、結(jié)核、淋巴瘤、再生障礙性貧血等疾病。

ALL細(xì)胞表面含有大量糖皮質(zhì)激素受體，糖皮質(zhì)激素可通過(guò)細(xì)胞表面糖皮質(zhì)激素受體使惡變的淋巴細(xì)胞固縮或溶解，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、發(fā)熱及肝脾、淋巴結(jié)腫大等癥狀得到暫時(shí)緩解，外周血原幼稚細(xì)胞可能消失，極易延誤ALL的確診。隨著病情發(fā)展，激素治療效果欠佳，大量白血病細(xì)胞增生，骨關(guān)節(jié)痛多呈彌漫性錐樣刺痛，與客觀臨床體征不一致，且壓痛明顯，常伴有其他常見(jiàn)的白血病表現(xiàn)：如貧血、出血、感染、淺表淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛、肝脾腫大和血液學(xué)多參數(shù)異常。由于基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)伴有骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛的血液系統(tǒng)疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷思路較狹窄，往往只考慮到疼痛局部問(wèn)題，且在未明確診斷之前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)造成一些假象，易掩蓋病情。因此，對(duì)以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的患者，在診斷未完全明確時(shí)應(yīng)盡量避免應(yīng)用激素類(lèi)藥物治療，應(yīng)考慮到有無(wú)血液系統(tǒng)疾病的可能，除必須注意骨關(guān)節(jié)疼痛本身特點(diǎn)及全身伴隨癥狀外，還需重視外周血形態(tài)學(xué)觀察及進(jìn)一步的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，爭(zhēng)取早期確診及合理治療。

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