微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

楊旭東 李永兵 朱西 何春梅

【摘要】目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的方法。方法 從1996年6月到2004年6月，對(duì)202例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石的患者，92例采用MPCNL進(jìn)行治療；110例采用URL治療后，46例接受輔助的ESWL治療。結(jié)果 MPCNL組術(shù)后3d結(jié)石清除率為94.6%，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為100%。URL術(shù)后3d結(jié)石清除率為20.9%，術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率為84.5，均顯著低于MPCNL組。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有很高的結(jié)石清除率；經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)治療效果稍差，可以聯(lián)合體外沖擊波碎石來提高療效。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

【Abstract】Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in management of upper ureteric calculi， compared with transurethral ureteroscope lithotripsy. Methods A total of 202 patients were diagnosed as having upper urteric calculi， 92 of whom accepted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， and 110 accepted transurethral ureteroscopic lithotripsy. Of them 46 patients accepted auxiliary extracorporeal shock wave lithotripsy afterwards. The stonefree rate was recorded in 3 days and 1 month postoperation. Results 3 days and 1 month after MPCNL， the stonefree rate was 97.8% and 100% respectively. 3 days after URL， the stonefree rate was 20.9%. A month after the auxiliary ESWL， the stonefree rate was 84.5%. Conclusion High stonefree rate can be obtained with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for impacted upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy， but the result can be improved with auxiliary ESWL.

【key words 】ureteric calculi； ureterscope； percutaneous nephrolithotomy

【中圖分類號(hào)】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0022-01

不能通過保守治療排出的輸尿管上段結(jié)石，目前多首選體外沖擊波碎石[1]。但是對(duì)于嵌頓性結(jié)石、結(jié)石以下尿路存在狹窄或扭曲、合并同側(cè)腎結(jié)石、嚴(yán)重腎功能不全的病例，ESWL的療效多不理想[2-3]。20013年6月至2014年6月，我們對(duì)臨床診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的患者202例，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)為主的兩種方法進(jìn)行治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者202例，男118例，女84例；年齡17-77歲，平均年齡為45歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石87例，右側(cè)115例。腰部疼痛或不適151例，尿路刺激癥狀44例，肉眼血尿37例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石27例，ESWL治療失敗6例。術(shù)前所有患者都接受泌尿系B超、IVP檢查，根據(jù)結(jié)石近端存在中度以上腎積水或確知結(jié)石停留在同一部位超過2個(gè)月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石并入選。其中157例中度腎積水，43例重度腎積水；18例確知結(jié)石停留在同一部位超過2個(gè)月；所有結(jié)石位于第1-5腰椎之間。URL組110例，男61例，女49例，結(jié)石大小7mm×5mm至25mm×14mm，平均大小為16mm×9mm。MPCNL組，男57例，女35例，結(jié)石大小7mm×4mm至31mm×17mm，結(jié)石平均大小18mm×8mm，其中3例結(jié)石位于第5腰椎平面。

1.2 治療方法 MPCNL組接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療。術(shù)中于患側(cè)插入F4-6的輸尿管導(dǎo)管，在C臂X線機(jī)輔助定位下，采用俯臥位腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，少數(shù)病例采用第十肋下穿刺上盞，通道擴(kuò)張至F14-16，引入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，找到腎盂后進(jìn)入輸尿管，用氣壓彈道碎石桿擊碎結(jié)石，用取石鉗鉗夾及灌注沖洗的方法將結(jié)石取出，合并炎性息肉的可同時(shí)處理。URL組接受經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，少數(shù)結(jié)石較小可以直接鉗夾或擊裂后將碎塊取出，部分結(jié)石能夠用彈道碎石器擊碎成最大徑≤4mm的碎石。對(duì)于由于液體灌注和碎石使較大碎石反流回腎臟的結(jié)石，于手術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查KUB或B超，必要時(shí)聯(lián)合一次ESWL治療。兩組皆術(shù)中患側(cè)放置雙J管，1個(gè)月后復(fù)診時(shí)拔除。

1.3 評(píng)估方法 兩組術(shù)后3d內(nèi)都接受KUB或B超復(fù)查，記錄結(jié)石清除率和臨床治療成功率，結(jié)石碎至長(zhǎng)徑≤4mm，認(rèn)為臨床治療成功。統(tǒng)計(jì)患者出院前的血紅蛋白值、發(fā)熱情況。出院1個(gè)月后患者接受再次復(fù)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS軟件，兩組結(jié)石大小和血紅蛋白下降之間的差異采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組結(jié)石清除率和發(fā)熱率的差異采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

URL組，術(shù)后3d復(fù)查，結(jié)石清除率為20.9%，臨床治療成功率為58.2%，其中46例需接受ESWL輔助治療一次，1個(gè)月后的結(jié)石清除率為84.5%；住院期間血紅蛋白下降平均為g/L。有10%患者的體溫超過38.5℃。MPCNL組，術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查，結(jié)石清除率為94.6%，臨床治療成功率為100%，1個(gè)月后復(fù)查的結(jié)石清除率為100%。住院期間患者血紅蛋白下降平均為g/L，沒有患者需要輸血治療。只有7.6%患者的體溫超過38.5℃。URL組平均住院時(shí)間5.4d，MPCNL組平均住院時(shí)間8.2d，前組住院費(fèi)用比后者約低近一半。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組在結(jié)石大小、術(shù)后發(fā)熱和血紅蛋白下降之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組在術(shù)后3d結(jié)石清除率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率之間的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，單純采用ESWL的療效并不理想。Srivastava等治療輸尿管上段結(jié)石，并將其分為嵌頓性和非嵌頓性兩組，對(duì)于結(jié)石近端沒有或輕度積水的病例定為非嵌頓性，單用ESWL治療獲得93%的成功率；對(duì)結(jié)石近端存在中至重度積水的病例認(rèn)定為嵌頓性，單用ESWL治療的成功率只有35%。

Kumar等使用傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療巨大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，獲得86%的結(jié)石清除率，并認(rèn)為療效要明顯好于ESWL[4]。Srivastava等使用傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，由于存在擴(kuò)張工作通道大，術(shù)中出血比較多，術(shù)后并發(fā)癥也比較多，而且由于鏡體粗大，多只能處理腰3以上的結(jié)石。隨著近幾年微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的開展，Jackman和Lahme等總結(jié)認(rèn)為它具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、無大的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[56]。Maheshwari等通過順行的經(jīng)皮輸尿管鏡手術(shù)治療嵌頓的輸尿管上段結(jié)石，3個(gè)月后復(fù)查的結(jié)石清除率為100%，而逆行的輸尿管鏡手術(shù)的結(jié)石清除率為85%[7]。我們體會(huì)使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石，以F8/9.8纖細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡操作，在嵌頓的輸尿管結(jié)石引起擴(kuò)張的腎盞和腎盂的空間里，硬輸尿管鏡能夠較容易地到達(dá)擴(kuò)張的輸尿管上段來處理結(jié)石，理論上可以處理所有上段的結(jié)石；在術(shù)中先行留置的輸尿管導(dǎo)管，避免了較大的結(jié)石碎塊進(jìn)入到輸尿管遠(yuǎn)端的可能，并且可以通過留置的輸尿管導(dǎo)管注水，逆行沖洗而保持視野清楚和輔助取石，再結(jié)合鉗夾和灌注沖洗設(shè)備的應(yīng)用，可以獲得極高的結(jié)石清除率；由于只采用F14-16的腎造瘺通道，要比傳統(tǒng)F30-36的腎造瘺通道對(duì)腎臟的損傷小得多，幾乎可以避免腎實(shí)質(zhì)撕裂引起葉間血管損傷而造成的大量出血，術(shù)后患者血常規(guī)的變化也有力地說明了這一點(diǎn)；對(duì)于合并有同側(cè)腎臟結(jié)石或UPJ狹窄者，使用MPCNL可以在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行處理。采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，雖然術(shù)中絕大多數(shù)患者的結(jié)石都能夠被清除，但是仍然存在術(shù)中部分碎石停留在輸尿管中下段，甚至是反流到腎臟的可能。我們統(tǒng)計(jì)的92例采用MPCNL治療的患者中，術(shù)后3d復(fù)查，2例有碎石反流到腎臟未能被完全清除，3例輸尿管中下段有殘留小碎石。

Robert等的治療經(jīng)驗(yàn)顯示，經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石結(jié)石清除率相對(duì)較低，主要原因是有31%的結(jié)石及其碎塊在手術(shù)中反流到腎臟，而需要輔助的ESWL治療，對(duì)于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石距腎臟很近，同時(shí)近端輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石和碎石在擊打和水流沖擊之下很容易返流回腎臟，失去術(shù)中繼續(xù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)于這類結(jié)石，我們認(rèn)為手術(shù)中將結(jié)石取出的可能性不大，所以不能為了能將結(jié)石取出，而使輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管，導(dǎo)致輸尿管不必要的損傷。在不能將結(jié)石取出時(shí)，手術(shù)的目的應(yīng)集中在將結(jié)石盡量擊碎，以利碎石自行排出。對(duì)于比較大的殘留于輸尿管和腎臟的碎石可以聯(lián)合ESWL治療，來增加其排出機(jī)會(huì)，從而提高療效。

從我們研究結(jié)果來看，對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，采用MNCNL和URL治療，各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。MPCNL組與URL組比較，住院費(fèi)用更高，住院時(shí)間也較長(zhǎng)，但MPCNL組術(shù)后3d及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率均明顯高于URL組，療效更為確切。MPCNL組的血紅蛋白下降值及術(shù)后發(fā)熱與URL組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MPCNL治療并不會(huì)增加更多的術(shù)后并發(fā)癥，但因術(shù)中需要經(jīng)皮腎造瘺，仍有一定的創(chuàng)傷。而URL雖然不需要再建立手術(shù)通道，但是療效要差一些，很多時(shí)候需要聯(lián)合ESWL治療來提高療效。

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