肝素鈉在斷指再植手術(shù)與術(shù)后康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值研究

車承呈

在人們?nèi)粘Ｉa(chǎn)生活中經(jīng)常發(fā)生事故造成手指離斷,手指完全離斷和不完全離斷都應(yīng)在有條件的情況下為患者再次修復(fù)。斷指修復(fù)過程中需要將斷裂的血管、神經(jīng)以及肌腱吻合,使斷指能夠存活并且恢復(fù)功能。斷指再植術(shù)操作精細(xì)、復(fù)雜,手術(shù)難度大、時(shí)間長,通常斷指再植比較理想的方式是動(dòng)脈和靜脈同時(shí)吻合,但是由于末節(jié)斷指再植經(jīng)常沒有可供吻合的靜脈,靜脈回流不理想往往導(dǎo)致斷指再植失?。?,2］。為此本院采用肝素鈉治療,均取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2019 年4 月本院收治的行斷指再植手術(shù)治療的15例患者,其中男10例,女5 例；年齡15～55 歲,平均年齡(42.13±9.05)歲；受傷原因：刀切割傷5 例、電動(dòng)工具傷3 例、壓軋傷4 例、絞傷3 例；拇指3 例、食指6 例、中指5 例、無名指1 例；斷指平面：根據(jù)田萬成等分型：Ⅰ型7 例,Ⅱ型4 例,Ⅲ型3 例,Ⅳ型1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 ①術(shù)前器械準(zhǔn)備：手術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)提前準(zhǔn)備好手外科手術(shù)的相關(guān)器械和常規(guī)的手術(shù)器械,另外還需準(zhǔn)備顯微器械并且對其進(jìn)行高溫、高壓消毒。②術(shù)前藥品及其他物品準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)提前準(zhǔn)備充足的生理鹽水,注射用肝素鈉、雙氧水等物品。③手術(shù)方法：護(hù)理人員協(xié)助患者采取平臥位,盡量讓患肢向外伸展,麻醉后為患者固定患肢,使用無菌碘伏徹底消毒。手術(shù)先為患者進(jìn)行清創(chuàng),然后進(jìn)行骨折與關(guān)節(jié)固定,接著修復(fù)、縫合斷裂的肌腱,隨后進(jìn)行顯微鏡下吻合血管與神經(jīng),血管與神經(jīng)的吻合過程中應(yīng)盡量將有條件的血管與神經(jīng)吻合,血管吻合后應(yīng)觀察、確認(rèn)血運(yùn)是否暢通,一切良好后為患者進(jìn)行傷口包扎。④術(shù)中護(hù)士配合：洗手護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)所使用的各種器械,能及時(shí)準(zhǔn)確地為手術(shù)醫(yī)生傳遞器械,特別注意顯微器械的保護(hù)。為了防止血栓形成,護(hù)士應(yīng)配置肝素液對術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗,以確保術(shù)野清晰可見。

1.2.2 外用肝素鈉的規(guī)定 ①拔甲、切口放血等斷指再植的患者適合使用外用肝素鈉。②由專業(yè)護(hù)理人員操作,巡視間隔為每30 分鐘1 次,按照病情的發(fā)展滴藥,嚴(yán)禁非專業(yè)人員操作。③遵循醫(yī)囑用藥,每天填寫用藥卡片,標(biāo)注清楚配藥護(hù)士,患者的相關(guān)信息以及藥品的使用方法和用量。④使用注射器時(shí)應(yīng)注意無菌操作,防止針頭刺傷他人。⑤每日清晨需更換沖洗用的注射器。⑥詢問患者病史,如有高血壓、出血性疾病、潰瘍等以及孕婦和產(chǎn)后的婦女嚴(yán)禁使用肝素鈉。使用前詢問病史,潰瘍病、惡性高血壓、出血性疾病患者,孕婦及婦女產(chǎn)后禁用。

1.2.3 血管危象 術(shù)后密切觀察再植指的狀態(tài),關(guān)注血管危象的發(fā)生,血管危象大多出現(xiàn)在術(shù)后72 h。動(dòng)脈危象的現(xiàn)象是皮膚出現(xiàn)蒼白、灰暗、皮紋加深、表皮溫度降低,指腹的張力下降,毛細(xì)血管充盈時(shí)間比健側(cè)延長,在側(cè)方切開指端緩慢滲出暗紅色血液或不出血。靜脈危象的現(xiàn)象是再植斷指皮膚暗紫,皮紋消失或變淺,表皮溫度下降,指腹張力增加、豐滿、膨脹,毛細(xì)血管充盈時(shí)間比健側(cè)縮短,在側(cè)方切開指端出血活躍,開始為淡紫色,后繼為鮮紅色。

1.2.4 治療方法 ①拔甲滴肝素鈉并放血,將再植斷指的指甲排除50%～60%,使甲床暴露,用1 ml 注射器取0.4 ml 肝素鈉,在斷指靠近甲床的皮下注射,甲床在開始的階段會(huì)有少量滲血,用藥2 h 后會(huì)持續(xù)滲血,并維持1～2 d。隨著治療的進(jìn)行再植指的皮膚顏色逐漸變得紅潤,腫脹也會(huì)隨之減輕。根據(jù)靜脈瘀血的狀態(tài)對藥物劑量進(jìn)行增加或減少,本次治療每次使用肝素鈉的劑量最大為0.4 ml,最小為0.2 ml,對15 例患者進(jìn)行連續(xù)3～8 d 的治療。為了預(yù)防感染,對創(chuàng)面進(jìn)行清潔并隨著創(chuàng)面的干濕度更換敷料。每間隔1 d 對患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血活酶時(shí)間和凝血原時(shí)間的理化檢查,以便將藥物減量或及時(shí)輸血。②全身滴注肝素鈉,用500 ml 5%的葡萄糖配12500 U 肝素鈉,應(yīng)用10 滴/min 左右的滴速,持續(xù)靜脈滴注24 h,根據(jù)每天檢測凝血時(shí)間的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整使用膽素鈉的滴速和用量,維持患者的凝血時(shí)間高于正常人的1 倍左右,以使得患者全身肝素化?；颊哂盟幒? d,可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的皮膚、黏膜、傷口等。

1.2.5 康復(fù)護(hù)理 ①心理護(hù)理：斷指的發(fā)生多為意外事故,患者心理容易產(chǎn)生不安、焦慮等不良情緒,護(hù)理人員應(yīng)該耐心的為患者講解手術(shù)的過程以及術(shù)后恢復(fù)的情況,介紹術(shù)后治愈的成功病例,以消除患者對手術(shù)的恐懼和對恢復(fù)過程的擔(dān)心。②腫脹護(hù)理：術(shù)后再植指會(huì)出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象,護(hù)理人員安排患者平臥位臥床休息,而且應(yīng)將傷肢抬高,不低于心臟水平,臥床時(shí)護(hù)理人員應(yīng)告之患者如何在床上用餐以及排便,有助于靜脈回流,還可以采用45～55 W 的烤燈對再植指進(jìn)行局部照射,燈距應(yīng)保持在40～60 cm 附近,使局部血管擴(kuò)張,術(shù)后一般使用7～10 d,幫助患者再植指消除或減輕腫脹。③疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛會(huì)影響患者休息,患者休息不好導(dǎo)致恢復(fù)慢,為此護(hù)理人員應(yīng)多加關(guān)注患者的疼痛狀態(tài),疼痛級別較低的時(shí)候護(hù)理人員應(yīng)以分散患者注意力的方式緩解患者疼痛,疼痛級別較高時(shí)護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑為患者使用藥物止痛,以防止因疼痛引起的血管痙攣。④運(yùn)動(dòng)護(hù)理：術(shù)后康復(fù)治療應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),為患者的功能鍛煉作相應(yīng)的計(jì)劃,為患者作相應(yīng)的康復(fù)治療［3-5］。術(shù)后2 周后依據(jù)患者的狀態(tài)對其指導(dǎo)進(jìn)行健指的指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng),然后為再植指輕度按摩,幫助患者做再植指的屈伸運(yùn)動(dòng),恢復(fù)肌肉的功能。

2 結(jié)果

15 例患者在斷指再植手術(shù)以及術(shù)后康復(fù)治療中應(yīng)用了肝素鈉,治療后均痊愈出院。

3 討論

肝素鈉在斷指再植手術(shù)治療中的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、效果明顯、斷指再成活率高,缺點(diǎn)是患者失血較多,因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間［6-8］。

護(hù)理人員要具有責(zé)任心,經(jīng)常觀察再植指的狀態(tài),多與患者溝通,為患者解答疑問,做好患者不良心理的疏導(dǎo)工作。注意保持病室內(nèi)的衛(wèi)生,嚴(yán)禁煙、酒,預(yù)防患者發(fā)生感染。注意觀察患者甲床或小切口是否有結(jié)痂,如有血痂形成應(yīng)及時(shí)撥開,處置時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎,并滴注肝素鈉。全身靜脈滴注肝素鈉的患者應(yīng)以每分鐘10 滴左右的滴速,持續(xù)滴注24 h,隨時(shí)觀測患者生理指標(biāo)以便作出調(diào)整,患者用藥后3 d,可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的皮膚、黏膜、傷口等,做好輸血的準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)積極指導(dǎo),幫助患者做好術(shù)后的康復(fù)工作,患肢的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者血液循環(huán),有利于再植指的恢復(fù)［9,10］?；颊咴谧o(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助下,能夠積極配合運(yùn)動(dòng)康復(fù),可以大大提高患者再植指的功能恢復(fù),并且提高患者對治愈的信心。

綜上所述,在斷指再植手術(shù)以及術(shù)后康復(fù)治療中使用肝素鈉,能夠提高斷指的成活率,值得在臨床中廣泛推廣。