發(fā)熱3天，言語障礙2小時

騰飛 李春盛 何新華

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.028

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科

通信作者：何新華，Email：xhhe2000@yeah.net

1 病例資料

男性，49歲，工人。因“發(fā)熱3 d，言語障礙2 h”于2013年5月4日21：34就診。3 d前發(fā)熱，體溫呈波動性，T_max40 ℃，伴惡心，無嘔吐、腹瀉，不伴咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等，自服1片泰諾林（對乙酰氨基酚）后休息，體溫降到大致正常，3 d來，間斷服用3次。2 h前家人發(fā)現(xiàn)患者不能言語，右側(cè)肢體不能自主活動，不伴流涎、嘔吐、抽搐、大小便失禁。

急診查體：T 37.5 ℃，R 20 次/min，HR 145 次/min，BP 94/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO₂95%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min）。神志恍惚，查體不合作，呼之可睜眼，失語，雙手甲床、手指、腳趾、腳背等多處瘀點、瘀斑（圖1），雙側(cè)眼球居中，瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝較淺，頸抵抗4指，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音，腹軟，未及壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，刺激四肢可見痛苦表情及肢體收縮，右側(cè)較左側(cè)遲緩，右側(cè)自主活動消失，肌張力明顯減低，腱反射減低，左側(cè)肢體可見自主活動，肌張力、腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陽性。既往先天性二尖瓣脫垂病史。

2 診療過程

住院醫(yī)師（1） 患者急性起病，以“發(fā)熱”為首發(fā)癥狀，首先考慮感染性發(fā)熱，常見感染部位為呼吸道、胃腸道、泌尿系。詳細詢問病史，患者發(fā)病期間無咳嗽、咳痰、不潔飲食、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等情況，基本排除呼吸道、胃腸道、泌尿系感染，需完善流感病毒篩查，血、尿、便常規(guī)，生化、凝血、動脈血氣及胸片檢查?；颊甙l(fā)熱3 d后，出現(xiàn)言語障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，是否為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？

檢查資料：甲型、乙型流感病毒（-）。血常規(guī)：WBC 15.43×10⁹/L，NE 93.7%，LY 3.3%，PLT 41×10⁹/L。尿常規(guī)：白細胞（+），紅細胞（++++），酮體（-），尿蛋白（+++）。未解大便。胸片：雙肺紋理增重。心電圖：竇性心動過速。生化：ALB 25.2 g/L、AST 84 U/L、ALT 43 U/L、CK 98 U/L、MMB 2.1 ng/mL、cTnI 1.49 ng/mL、TBIL 31.40 μmol/L、DBIL 24.55 μmol/L、BUN 12.68 mmol/L、CREA 135.5 μmol/L、Na⁺126.0 mmol/L、K⁺3.3 mmol/L、Cl^-93.4 mmol/L、GLU 10.29 mmol/L;凝血：PT 10.2 s、APTT 30.5 s、FBG 405.5 mg/dL;D-二聚體：16.68 mg/L;動脈血氣（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min）：LAC 2.50 mmol/L、pH 7.488、PCO₂20.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PO₂119.5 mmHg、HCO₃^-15.7 mmol/L、SBC 20.9 mmol/L、GAP 14.8 mmol/L。

提示：呼吸道、胃腸道感染可能性不大;不排斥泌尿系感染;腦膜腦炎？

住院醫(yī)師（2） 患者中年男性，結(jié)合病史、查體及檢查結(jié)果，單純泌尿系感染不足以解釋患者所有癥狀和體征，是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？需進一步完善顱腦CT、腦脊液及降鈣素原（PCT）檢查。

檢查資料：顱腦CT示 左小腦、左額葉小片狀低密度影，右中央溝少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖2）。腰穿檢查：腦脊液壓力 80 mmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），外觀無色透明，潘氏試驗（+），細胞總數(shù)32.00/μL，白細胞0.00/μL，糖4.14 mmol/L，氯165.9 mmol/L，微量總蛋白90 mg/dL，抗酸染色（-），墨汁染色（-），細菌、真菌涂片（-），細菌、真菌培養(yǎng)（-）。PCT：5.78 ng/mL。

提示：局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血;不排除急性腦梗死。

住院醫(yī)師（3） 患者白細胞、中性粒細胞明顯升高，PCT 5.78 ng/mL，支持細菌感染，但腰穿結(jié)果不支持顱內(nèi)感染，故感染灶不明確。體溫≥38.5 ℃時，可抽血培養(yǎng)，查明是否血行感染，并檢查全身皮膚隱匿感染灶。顱腦CT示低密度灶，可能為急性腦梗死，但由于就診時間很短，可間隔24～48 h復(fù)查CT以明確;少量局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血與癥狀、體征不符，可能為伴發(fā)改變，需進一步行頭顱MRI、MRA檢查以明確。

檢查資料：全身皮膚、黏膜未見感染病灶及破損。血培養(yǎng)已進行（2013-05-05），結(jié)果等待中。頭MRI（2013-05-06）：雙側(cè)腦額頂枕葉皮髓質(zhì)交界處及左側(cè)小腦半球多發(fā)散在異常信號灶、感染性病灶，與轉(zhuǎn)移瘤待鑒別，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖3A、3B）。頭MRA：腦動脈MRA未見明顯異常。

提示：顱內(nèi)感染可能大，不排除轉(zhuǎn)移瘤。

主治醫(yī)師 根據(jù)以上分析，患者存在輕度泌尿系統(tǒng)感染，顱內(nèi)感染可能性比較大。結(jié)合先天性二尖瓣脫垂病史和心前區(qū)3級收縮期雜音，是否存在感染性心內(nèi)膜炎的可能？患者凝血功能基本正常，雙手指、腳趾皮損、出血及瘀點是否為急性感染性心內(nèi)膜炎全身多發(fā)微血管栓塞所致？可行心臟超聲檢查并密切關(guān)注血培養(yǎng)結(jié)果。顱內(nèi)多發(fā)散在病變，考慮兩種可能：一是轉(zhuǎn)移瘤，如果是腫瘤轉(zhuǎn)移，則要努力尋找原發(fā)灶，追問家族史，完善腫瘤標記物和腹部超聲等檢查;二是感染灶血行播散。

檢查資料：否認家族腫瘤疾病史。腫瘤十一項陰性。心臟彩超（2013-05-06）：左室壁運動異常，左室收縮功能減低，射血分數(shù)44%，二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全（中度），左心輕度增大。肝膽胰脾腎超聲：肝臟增大，膽囊壁增厚，脾大，雙腎增大。

提示：高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)顱內(nèi)感染。

副主任醫(yī)師 患者發(fā)熱后出現(xiàn)皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、肝臟等多臟器功能損害，符合嚴重膿毒癥診斷標準，病原微生物革蘭陽性可能性比較大。顱內(nèi)病變考慮為播散性感染灶（若為原發(fā)，單發(fā)多見），推測感染灶由血流傳播，在顱內(nèi)被包裹，未破入腦脊液，故腦脊液檢查為陰性。鑒于此，該患者仍高度疑似感染性心內(nèi)膜炎，顱內(nèi)多發(fā)感染灶為瓣膜贅生物脫落形成菌栓所致，可行經(jīng)食管心臟超聲尋找心臟瓣膜贅生物證據(jù)。

檢查資料：血培養(yǎng)24 h報警系革蘭陽性球菌感染，具體菌種尚不明確。經(jīng)食道心臟超聲（2013-05-07）：心臟瓣膜贅生物陰性，余同經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)。

提示：高度疑似急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)顱內(nèi)膿腫。

主任醫(yī)師 患者能否診斷感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）？回顧IE的診斷標準[1]，在主要標準中，該患者血培養(yǎng)革蘭陽性球菌，為典型致病菌;心臟超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，考慮影響因素較多，而且部分IE患者心臟超聲多為陰性。對比次要診斷標準：第一，既往先天性二尖瓣脫垂病史，為IE的高危易患因素;第二，不明原因發(fā)熱3 d，T_max40 ℃;第三，血管損害現(xiàn)象：顱內(nèi)膿腫提示顱內(nèi)化膿性栓塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血提示顱內(nèi)小血管破裂，蛋白尿、鏡檢血尿系腎臟微栓塞所致，甲床出血點提示小血管損傷。此外，患者心尖部收縮期3/6級吹風樣雜音（未能得到發(fā)病前雜音情況進行對比），白細胞升高，繼發(fā)性貧血，血小板減少，心電圖示QT間期延長等表現(xiàn)均符合IE的特點。綜上所述，本患者表現(xiàn)雖不很典型，但根據(jù)主要診斷和次要診斷標準，還是高度符合IE診斷。

檢查資料：血培養(yǎng)（48 h后）結(jié)果為金黃色葡萄球菌，多藥敏感。頭MRI（2013-06-04）：雙側(cè)腦額頂枕葉皮髓質(zhì)交界處多發(fā)異常信號灶，邊界清楚，周圍水腫，左側(cè)小腦半球異常信號灶，考慮腦膿腫可能（圖3C、3D）。

提示：急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)顱內(nèi)膿腫（金黃色葡萄球菌感染）。

3 討論

急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）起病兇險，臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥復(fù)雜多樣，早期診斷困難。本例以不典型顱內(nèi)并發(fā)癥為主要臨床特點，給診斷帶來了一定難度，PCT檢查、血培養(yǎng)陽性結(jié)果、心臟超聲結(jié)果、頭顱MRI陽性發(fā)現(xiàn)，給診斷提供了依據(jù)。PCT近年來應(yīng)用于臨床，是膿毒癥診斷的可靠標志物[2]。PCT分子兩端分別連接特異性單克隆抗體，一端對細菌性炎癥物質(zhì)有特異識別作用，感染越嚴重、炎癥反應(yīng)越劇烈，與之結(jié)合的PCT分子就越多;一端具有熒光效應(yīng)，通過微量免疫法測得熒光強度，反映PCT聚集濃度，揭示炎癥反應(yīng)即細菌感染的強度。PCT<0.5 ng/mL提示不存在感染或病毒感染，PCT≥0.5 ng/mL提示存在細菌感染[3]。本例PCT顯著升高，高度提示細菌感染，血培養(yǎng)陽性得到證實。

根據(jù)2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南[4]，從流行病學分析，人工心瓣膜病、二尖瓣脫垂并發(fā)IE 的發(fā)生率不斷增加。病原菌中葡萄球菌位居首位，是AIE最常見的致病菌。膿毒癥是致病菌致病的必要條件，臨床很多患者菌血癥證據(jù)不足，但不能因此延誤診斷。菌血癥不僅發(fā)生于創(chuàng)傷過程，也可見于咀嚼和刷牙。通常自發(fā)性菌血癥的持續(xù)時間短、臨床癥狀較輕， 但其發(fā)病率較高。這可解釋多數(shù)IE患者并無明顯創(chuàng)傷病史。本例具備先天性二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全以及典型致病菌菌血癥的必備條件。

IE指南強調(diào)，對于已有瓣膜病變?nèi)缍獍昝摯?、嚴重瓣膜鈣化者及贅生物<2 mm或無贅生物者，超聲診斷較難[4]。然而這些贅生物確實存在，且軟而脆，易脫落形成膿毒栓子。Duval等[5]認為，對于懷疑IE的患者，無論是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)，都應(yīng)行頭MRI檢查，DWI圖象對鑒別播散性感染灶較敏感，早期陽性發(fā)現(xiàn)對IE的診斷和顱內(nèi)感染的治療均有積極意義。本例經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲均未發(fā)現(xiàn)贅生物，但是血培養(yǎng)陽性和頭MRI強烈支持。

全身多發(fā)微血管栓塞是急性IE重要特征。血培養(yǎng)陽性表明感染處于急性期，炎癥反應(yīng)的急性期為栓塞發(fā)生的高發(fā)期，是獨立的危險因素[6]。常見的栓塞依次為：腦栓塞、脾動脈栓塞、肢體動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞、肺栓塞、腎動脈栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞、冠狀動脈栓塞等。贅生物培養(yǎng)陽性及贅生物直徑≥10 mm為IE并發(fā)血管栓塞的獨立危險因素，直徑>10 mm，位移角度>65°的贅生物，本身即存在不穩(wěn)定性，發(fā)生脫落的風險更大[7]。栓子主要成分為贅生物，及早針對陽性菌的經(jīng)驗性抗感染尤為重要。

栓塞后出血是急性IE另一重要特征。皮膚瘀斑、局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血，提示微血管損害。Robert等[8]研究認為，感染未控制時的膿毒栓子， 特別是毒力強的微生物形成的膿毒栓子堵塞血管腔，炎癥反應(yīng)破壞管壁，可引起急性破壞性動脈炎而致動脈破裂出血。Junichi等[9]通過尸檢研究發(fā)現(xiàn)，含有膿毒栓子的膿毒性動脈炎破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，也證實了該出血機制。而極少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血，范圍局限，未引起腦脊液廣泛感染，這可以解釋患者腰穿腦脊液未見細菌感染征象。

患者初始羅氏芬2 g每日一次靜點，第3天血培養(yǎng)結(jié)果回報革蘭陽性球菌，聯(lián)合萬古霉素0.5 g每日三次靜點。1周后，神志轉(zhuǎn)清，言語遲緩，左側(cè)額紋、鼻唇溝消失，伸舌左偏，頸抵抗陰性，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)Babinski征陽性。4周后，言語流利，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)肢體肌力5級。6周后，血象正常，PCT<0.05 ng/mL（重癥感染患者PCT<0.5 ng/mL被認為是停止抗生素指征之一[10]），停用萬古霉素，病情無反復(fù)。復(fù)查頭MRI（2013-06-24），病灶較6月4日縮小，周圍水腫減輕（圖3E、3F）。8周后，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，由于并發(fā)顱內(nèi)感染，建議抗感染治療3～6個月。

參考文獻

[1]Li JS， Sexton DJ， Mick N， et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis，2000，30（4）：633-638.

[2] Müller B， Becker KL， Schachinger H， et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit[J]. Crit Care Med，2000，28（4）：977-983.

[3] Meisner M， Brunkhorst FM， Reith HB， et al. Clinical experiences with a new semi-quantitative solid phase immunoassay for rapid measurement of procalcitonin[J]. Clin Chem Lab Med，2000，38（10）：989-995.

[4] Habib G， Hoen B， Tornos P， et al. Guidelines on the prevention， diagnosis， and treatment of infective endocarditis （new version 2009）： the Task Force on the Prevention， Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2009，30（19）：2369-2413.

[5] Duval X， Iung B， Klein I， et al. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis[J]. Ann Intern Med，2010，152（8）：497-504.

[6] Durante Mangoni E， Adinolfi LE， Tripodi MF，et al. Risk factors for“major”embolic events in hospitalized patients with infective endocarditis[J]. Am Heart J， 2003，146（2）：311-316.

[7] Taylor J. The 2009 ESC Guidelines for management of infective endocarditis reviewed [J]. Eur Heart J， 2009， 30（5）：2185-2186.

[8] Robert GH， Kathleen KH， Susan EJ. Mechanism s of intracranial hemorrhage in infective endocarditis [J]. Stroke， 1987， 18（6）： 1048-1056.

[9] Junichi M， Chikao Y， Richiro W， et al. Histopathological analysis of the mechanisms of intracranial hemorrhage complicating infective endocarditis[J] . Stroke， 1992， 23（6）： 843-850.

[10]Schuetz P， Albrich W， Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions： past， present and future[J]. BMC Med，2011，9：107.

（收稿日期：2014-07-21）

（本文編輯：鄭辛甜）

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