多發(fā)傷患者低體溫、酸中毒及凝血功能障礙臨床研究

李輝 陳少軍 唐朝暉 鄧海 姚堯 張峻菠 王德平 倪柯

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.018

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81172803）

作者單位：430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科（李輝、唐朝暉、姚堯、鄧海、張峻菠、王德平、倪柯）; 宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（陳少軍）;李輝與陳少軍為本文共同第一作者

通信作者：唐朝暉，Email： tangzh45@hotmail.com

【摘要】目的 研究多發(fā)傷患者傷后低體溫、酸中毒及凝血功能障礙的發(fā)生規(guī)律及相互影響。方法 選取2012年1月至2013年12月收治的713例創(chuàng)傷患者，其中單發(fā)傷患者184例及多發(fā)傷患者529例，并依據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度將多發(fā)傷患者分為普通多發(fā)傷組、嚴重多發(fā)傷組及危重多發(fā)傷組。觀察傷后低體溫、酸中毒及凝血功能障礙發(fā)生的規(guī)律，分析了它們之間的內(nèi)在聯(lián)系及與休克的關(guān)系。結(jié)果 多發(fā)傷組患者低體溫發(fā)生率為8.1%，凝血功能障礙發(fā)生率為27.6%;酸中毒發(fā)生率為18.9%，致死性三聯(lián)征的發(fā)生率為7.8%，均高于單發(fā)傷組患者（P<0.05，P<0.01）。致死性三聯(lián)征的發(fā)生率隨著多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴重的增加而升高，其中在普通多發(fā)傷亞組發(fā)生率為2.0%，在嚴重多發(fā)傷亞組發(fā)生率為7.1%，在危重多發(fā)傷亞組發(fā)生率為11.1%，各亞組間比較差異有顯著性（P<0.05）。合并休克的多發(fā)傷患者，酸中毒、凝血功能障礙及致死性三聯(lián)征的發(fā)生率均顯著高于不伴休克的多發(fā)傷患者（P<0.01）。結(jié)論 多發(fā)傷患者傷后易出現(xiàn)低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，而休克是其其主要誘因。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷;低體溫;酸中毒;凝血功能障礙

Clinical study of hypothermia， acidosis and coagulopathy in the patients with multiple trauma

Li Hui， Chen Shaojun， Tang Zhaohui， Deng Hai，Yao Yao，Zhang Junbo，Wang Deping， Ni Ke. Department of Traumatic Surgery， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China

Corresponding author： Tang Zhaohui，Email：tangzh45@hotmail.com

【Abstract】Objective To observe the incidence of hypothermia， acidosis and coagulopathy in the patients with multiple trauma and to explore the potential relationship among them. Methods A retrospective study was carried out to observe the incidences of hypothermia， acidosis， coagulopathy and shock from a database of 713 trauma patients consisting of 184 simple trauma patients and 529 multiple trauma patients. Moreover， the multiple trauma patients were classified into critical multiple trauma subgroup （CMT）， severe multiple trauma subgroup （SMT） and mild multiple trauma subgroup （MMT） by using injury severity score. The potential relationships among shock and hypothermia， acidosis， coagulopathy were analyzed. Results Analysis of data from the database indicated that the incidences of hypothermia， acidosis， coagulopathy and lethal triad in multiple trauma patients were 8.1%， 18.9%， 27.6% and 7.8%， respectively， which were significantly higher compared with simple trauma patients （P<0.05， P<0.01）. As increase in disease severity， the incidence of lethal triad was significantly higher in CMT subgroup （11.1%） compared with SMT subgroup （7.1%） and MMT subgroup （2.0%）（P<0.05）. Multiple trauma patients， particularly with hypovolaemic shock， tended to have higher incidence of hypothermia， acidosis and coagulopathy （P<0.01）. Conclusion Our study demonstrates the high incidences of hypothermia， acidosis and coagulopathy are prominent in the patients with multiple trauma. Moreover， post-traumatic shock is the major factor to induce the occurrence of hypothermia， acidosis， coagulopathy and triad of death in the patients with multiple trauma.

【Key words】Multiple trauma;Hypothermia; Acidosis; Coagulopathy

多發(fā)傷患者傷后出現(xiàn)低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，即“致死性三聯(lián)征”，常預(yù)示患者的生理潛能已達極限，是預(yù)后不良的警示指標，也是多發(fā)傷患者適用損傷控制性外科技術(shù)的重要依據(jù)[1-2]。這些雖已是國際創(chuàng)傷界的共識，但目前國內(nèi)尚無對此問題的系統(tǒng)研究數(shù)據(jù)，對其認知大多借助國外資料，而國內(nèi)與歐美等發(fā)達國家在急救體系及創(chuàng)傷處理等諸多方面存在差距。有鑒于此，本研究通過2年對713例創(chuàng)傷患者（包括529例多發(fā)傷）傷后低體溫和酸中毒及凝血功能障礙發(fā)生的程度、規(guī)律進行了系統(tǒng)觀察及深入探討，希望能為認識國內(nèi)多發(fā)傷后“致死性三聯(lián)征”的實際發(fā)生狀況及早期預(yù)防和處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的創(chuàng)傷患者713例。根據(jù)診斷將所有入選患者分為單發(fā)傷組（184例）及多發(fā)傷組（529例）。再依據(jù)創(chuàng)傷嚴重度評分（injury severity score， ISS）將多發(fā)傷患者分為3個亞組：普通多發(fā)傷亞組（general multiple trauma，GMT組97例，ISS≤16）、嚴重多發(fā)傷亞組（severe multiple trauma，SMT組，253例，1625）。排除標準：（1）年齡<18歲或>60歲;（2）受傷到入組時間超過8 h;（3）既往有腫瘤、嚴重肝腎臟疾患;（4）既往有糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌及代謝性疾患;（5）既往有高血壓、慢性心功能不全，心律失常，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺等心肺疾患;（6）既往有血液系統(tǒng)疾患或近期使用抗凝劑;（7）入組前已行急診手術(shù)治療。

1.2 觀察指標及診斷標準

記錄患者年齡、性別、受傷時間和傷因。以患者入院后各項檢查的第一次檢測值為診斷參考指標。（1）低體溫：機體核心體溫低于35 ℃[1]。（2）酸中毒標準：依據(jù)文獻[3-4]的診斷標準為動脈血pH<7.35，[HCO₃^-]<22 mmol/L或PaCO₂> 45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。（3）凝血功能障礙標準：依據(jù)文獻[5-6]推薦的診斷標準為凝血酶原時間（prothrombin time， PT）>18 s，或國際標準化比值（international normalized ratio， INR）>1.5。（4）休克：休克診斷依據(jù)文獻[7]推薦的診斷標準，且以休克指數(shù)（shock index， SI）判斷休克嚴重程度，SI>1.5為嚴重休克。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法檢驗;變量間相關(guān)性采用線性回歸分析檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Graphpad Prism 5.0 繪制統(tǒng)計圖表。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

入組的創(chuàng)傷患者年齡為18～60歲，（38.5±17.1）歲，主要集中于中青年人;男性患者572例（80.2%），女性患者141例（19.8%）;主要致傷原因為交通傷（65%），墜落傷（13%），摔跌傷（8%）等;單發(fā)傷組與多發(fā)傷組之間，以及多發(fā)傷各組間患者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這些結(jié)果與筆者以往的創(chuàng)傷患者流行病學(xué)研究結(jié)果一致[8]。受傷到入組的時間為：單發(fā)傷組患者1～5 h;多發(fā)傷組患者為2～8 h。單發(fā)傷患者小部分在本院首診，大部分單發(fā)傷及全部的多發(fā)傷患者為外院轉(zhuǎn)診。

2.2 凝血功能障礙

多發(fā)傷組患者凝血功能障礙發(fā)生率（27.6%）遠高于單發(fā)傷組患者（6.52%）， 兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在多發(fā)傷患者各亞組中，隨創(chuàng)傷嚴重程度增加凝血功能障礙的發(fā)生率亦顯著遞增，其中GMT組（11.3%）、SMT組（26.5%）、 CMT組（38.0%），各亞組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。線性回歸分析顯示損傷嚴重度（ISS）與凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）密切相關(guān)（r²_PT=0.14， r²_INR=0.22; P<0.01），見圖1，圖2。

2.3 酸中毒

多發(fā)傷組患者酸中毒發(fā)生率為18.9%，高于單發(fā)傷組患者酸中毒發(fā)生率4.9%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在多發(fā)傷患者各亞組中，CMT組酸中毒發(fā)生率（26.8%）也極顯著或顯著高于SMT組（17.4%）及GMT組（8.2%）的酸中毒發(fā)生率（P<0.05，P<0.01）。多發(fā)傷患者合并酸中毒與否與其凝血功能障礙發(fā)生之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 低體溫

多發(fā)傷組患者低體溫發(fā)生率為8.1%，單發(fā)傷組患者低體溫發(fā)生率為1.6%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在多發(fā)傷各亞組中低體溫發(fā)生率為GMT組（3.1%），SMT組（7.5%），CMT組（11.7%），且隨損傷嚴重程度的增加多發(fā)傷患者傷后低體溫的發(fā)生率升高（P<0.05）。伴低體溫的多發(fā)傷患者，其酸中毒及凝血功能障礙發(fā)生率均極顯著增高（P<0.01），見圖3。

2.5 致死性三聯(lián)征

多發(fā)傷組患者致死性三聯(lián)征的發(fā)生率（7.8%），遠高于單發(fā)傷組患者的發(fā)生率（1.6%），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。創(chuàng)傷嚴重程度越高，發(fā)生致死性三聯(lián)征比率越大，在CMT組患者其發(fā)生率高達11.1%，遠高于GMT組（2.0%）及SMT組（7.1%），各亞組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 休克與低體溫、酸中毒與凝血功能障礙

多發(fā)傷組患者共發(fā)生298例休克（56.3%），包含84例嚴重休克（15.8%）;其中在GMT組發(fā)生25例休克（25.7%），包含7例嚴重休克（7.2%）;在SMT組發(fā)生145例休克（57.4%），包含32例嚴重休克（12.6%）;在CMT組發(fā)生126例休克（70.3%），包含41例嚴重休克（22.9%）。單發(fā)傷組患者中共發(fā)生29例休克（15.7%），包含9例嚴重休克（4.9%）。多發(fā)傷組患者休克及嚴重休克發(fā)生率遠高于單發(fā)傷組患者（P<0.05）。在多發(fā)傷患者各亞組中，隨著創(chuàng)傷嚴重度的增加，其休克及嚴重休克的發(fā)生率也顯著增加（P<0.05）。整體上，創(chuàng)傷患者的損傷嚴重程度（ISS）與休克指數(shù)（SI）成正相關(guān)（r²=0.282 1，P<0.01），見圖4。多發(fā)傷患者若合并休克其酸中毒發(fā)生率及凝血功能障礙發(fā)生率均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見圖5。致死性三聯(lián)征患者均伴休克。

3 討論

嚴重創(chuàng)傷后機體組織常因多種原因?qū)е氯毖趸蚬嘧⒉蛔?，誘發(fā)細胞代謝及功能改變，若此病理狀態(tài)持續(xù)，則最終可能促發(fā)低體溫、酸中毒及凝血功能障礙;若三者同時出現(xiàn)即發(fā)生“致死性三聯(lián)征”時，則創(chuàng)傷患者病死率非常高[1-2]，對其處理仍然是創(chuàng)傷外科面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。如欲加強對其預(yù)防或早期處理，則必先充分認識其發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。

創(chuàng)傷后低體溫廣泛影響著全身的各項功能，而且它也是創(chuàng)傷患者死亡的獨立預(yù)測因素。當機體核心體溫低于32 ℃時，患者的病死率接近100%[9]。匹茲堡大學(xué)的38 520例創(chuàng)傷患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)低體溫的發(fā)生率為5%[8]。2004年美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的701 491例患者的資料顯示創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生率高達1.6%[10]。在本研究中，多發(fā)傷患者低體溫發(fā)生率（8.1%）高于單發(fā)傷組患者（1.6%），且隨創(chuàng)傷嚴重程度的增加其發(fā)生率顯著升高，在危重多發(fā)傷（CMT）組中高達11.7%。此外，低體溫還可通過多種機制誘發(fā)并加重凝血功能障礙，且低體溫誘發(fā)的凝血功能障礙很難通過常規(guī)方式糾正[11]。低體溫還會顯著增加創(chuàng)傷后患者酸中毒的發(fā)生率[12]。本研究數(shù)據(jù)對此都予以了證實。

創(chuàng)傷后酸中毒可造成全身性的影響，但其作用機制極其復(fù)雜。本研究顯示，多發(fā)傷患者酸中毒發(fā)生率（18.95%）顯著高于單發(fā)傷患者（7.51%），且在多發(fā)傷患者中，危重多發(fā)傷患者酸中毒發(fā)生率也顯著高于普通及嚴重多發(fā)傷患者。酸中毒與低體溫及凝血功能障礙之間的相互影響尚未完全闡明，有研究顯示酸中毒對凝血功能的影響并不顯著[12]，但與低體溫可共同作用損害凝血功能。本研究顯示，創(chuàng)傷患者是否存在酸中毒，其凝血功能障礙發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義;若同時存在低體溫，則顯著影響凝血功能障礙的發(fā)生。

凝血功能是創(chuàng)傷患者預(yù)后的最準確預(yù)測指標之一，同時也是嚴重創(chuàng)傷救治過程的盲點及難點[13]。以往研究多認為傷后凝血功能障礙是血液稀釋及凝血因子耗竭的繼發(fā)效應(yīng);然而，近期的研究提示其發(fā)生既包含繼發(fā)因素更包含原發(fā)因素，稱之為創(chuàng)傷誘導(dǎo)性凝血功能障礙（trauma induced coagulopathy，TIC）[14]。Brohi等[6]通過對1867例多發(fā)傷患者的研究提示，約24.4%的患者入院時存在不同形式的TIC，并隨著創(chuàng)傷嚴重程度的增加，其發(fā)生率的升高更為顯著，ISS在45～59分之間的創(chuàng)傷患者有超過一半存在TIC。在本研究中，多發(fā)傷患者TIC發(fā)生率（27.6%）遠高于單發(fā)創(chuàng)傷患者（6.52%），且TIC發(fā)生率亦隨創(chuàng)傷嚴重程度而顯著遞增，在危重多發(fā)創(chuàng)傷患者中TIC發(fā)生率達38%。

本研究顯示，多發(fā)傷患者致死性三聯(lián)征的發(fā)生率（7.8%），高于單發(fā)傷患者的發(fā)生率（1.6%）;且創(chuàng)傷嚴重程度越高，越易發(fā)生致死性三聯(lián)征，在危重多發(fā)傷患者中其發(fā)生率高達11.1%。而且休克是誘發(fā)酸中毒、TIC及“致死性三聯(lián)征”的重要原因，在本研究中，創(chuàng)傷患者若合并休克，其酸中毒發(fā)生率及凝血功能障礙發(fā)生率均顯著增高，且出現(xiàn)致死性三聯(lián)征的患者均伴休克。Hess等[14]也提出TIC發(fā)生與組織損傷及休克密切有關(guān)。

本研究中多發(fā)傷患者低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的發(fā)生率均較國外的同類高，筆者推測主要原因為國外同類研究中多發(fā)傷患者從受傷到入組的時間為22～75 min[5-6];而本研究中入組多發(fā)傷患者全為外院轉(zhuǎn)診，從其受傷到入組的時間較長，以及在前期當?shù)蒯t(yī)院搶救過程中輸注了大量的晶體液，未及時控制出血，糾正休克及長途的轉(zhuǎn)運等多方面的因素綜合作用的結(jié)果。這也是多發(fā)傷患者救治中面臨的現(xiàn)實困境。

多發(fā)傷患者傷后低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的發(fā)生機制復(fù)雜，目前尚未完全認識，但伴發(fā)則患者預(yù)后不良。故在臨床中應(yīng)加強對其重視，早預(yù)防、早處理，以及適時應(yīng)用損傷控制性復(fù)蘇策略[2]，以期提高對多發(fā)傷的救治效率。

參考文獻

[1]Thorsen K， Ringdal KG， Strand K， et al. Clinical and cellular effects of hypothermia， acidosis and coagulopathy in major injury [J]. Br J Surg， 2011， 98（7）：894-907.

[2]李輝，唐朝暉. 損傷控制性復(fù)蘇 [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013， 22（9）： 1065-1068.

[3]Kraut JA， Madias NE. Metabolic acidosis： pathophysiology， diagnosis and management [J]. Nat Rev Nephrol， 2010，6（5）：274-285.

[4]Kellum JA. Disorders of acid-base balance [J]. Crit Care Med， 2007，35（11）：2630-2636.

[5]Frith D， Brohi K. The pathophysiology of trauma-induced coagulopathy [J]. Curr Opin Crit Care， 2012，18（6）：631-636.

[6]Brohi K， Singh J， Heron M， et al. Acute traumatic coagulopathy [J]. J Trauma，2003， 54（6）： 1127-1130.

[7]Kobayashi L， Costantini TW， Coimbra R. Hypovolemic shock resuscitation [J]. Surg Clin North Am， 2012;92（6）：1403-1423.

[8]楊帆， 白祥軍， 唐朝暉，等. 4519例多發(fā)傷院內(nèi)救治分析 [J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報， 2007，29（4）：471-477.

[9]Wang HE， Callaway CW， Peitzman AB， et al. Admission hypothermia and outcome after major trauma [J]. Crit Care Med， 2005，33（6）：1296-1301.

[10]Martin RS， Kilgo PD， Miller PR， et al. Injury-associated hypothermia： an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank [J]. Shock， 2005，24（2）：114-118.

[11]Tsuei BJ， Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient [J]. Injury， 2004，35（1）：7-15.

[12]Dirkmann D， Hanke AA， Gorlinger K， et al. Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation in human whole blood [J]. Anesth Analg， 2008，106（6）：1627-1632.

[13]MacLeod JB. Trauma and coagulopathy： a new paradigm to consider [J]. Arch Surg， 2008，143（8）：797-801.

[14]Hess JR， Brohi K， Dutton RP， et al. The coagulopathy of trauma： a review of mechanisms [J]. J Trauma， 2008， 65（4）：748-754.

（收稿日期：2014-08-14）

（本文編輯：邵菊芳）

P310-314