室性早搏的診治策略

史翠梅

室性早搏（簡稱室早）是最常見的心律失常，是起源于心室內(nèi)的過早搏動，其心電圖有兩個重要特點：1、與基礎(chǔ)心率相比，體前出現(xiàn);2、QRS波群畸形，時間≧0.12S，其前無相關(guān)的P波或P`波，其人群發(fā)生率很高。可見于正常人，但更多見于病理狀態(tài)，隨著臨床科學的發(fā)展，現(xiàn)今對室早的認識較以往有了較大的改變。

1? 室早的分類

對室早有各種分類方法。從機制上可將其分為自律性增高、折返激動和促發(fā)激動等。從心電圖上可分為單形、多型、成對、成串室早及RonT現(xiàn)象等。根據(jù)室早的心電圖圖形還可大致確定其起源部位，如早搏圖形類似左束支阻滯（LBBB）考慮右室流出道室早、而圖形類似右束支阻滯（RBBB）考慮左室后間隔室早等。根據(jù)Holter還可對室早進行分級。這些分類方法都曾用來指導治療。但隨著時間的推移，這些分類方法對治療的意義受到越來越多的質(zhì)疑。如Lown分級曾被認為是室早嚴重程度是否需要治療的判定標準，但現(xiàn)在已很少有人采用了。從治療意義上看目前對室性心律失常的分類，循證醫(yī)學的出現(xiàn)使心律失常的治療發(fā)生了根本性的變化。CAST實驗的結(jié)果公布以后，人們開始從預后意義的角度重新思考對室早的分類。目前認為，室性心律失?？梢苑譃槿悾?、惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)性室性心動過速（簡稱室速或心室顫動）。2、潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短陣室性心動過速。3、良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速。

2? 室性早搏的治療：

2.1? 急性治療

2.1.1? 確定需要急性治療的指征，對于那些會在短期內(nèi)產(chǎn)生嚴重的心律失常的室早，識別其需要急性治療的適應癥是非常重要的。需要急性治療的情況包括發(fā)生于急性缺血（急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛）時的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)率間期、成對成串的早搏;心肺復蘇后存在的室早;正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早;處于心功能急劇惡化時的室早;各種原因造成的QT間期延長產(chǎn)生的室早（如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等）;其它急性情況（如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。至于處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復雜的類型（如二聯(lián)律、多源、成對），也沒有急性處理的必要。特別是不伴有器質(zhì)性心臟病的良性室早，動輒靜脈應用利多卡因等藥物是很不明智的。

需要急性處理的室早大多數(shù)都有明顯的原因，因此，除非已發(fā)生嚴重心律失常，否則處理造成室早的原因的措施應該放在第一位。糾正缺血（溶栓、PTCA、藥物），完整的高級心肺復蘇，處理急性左心衰和心源性休克，縮短QT間期的措施（臨時起搏、補鉀補鎂、提高心率的藥物），糾正病人的其它嚴重情況等，均能較有效地使早搏減少。在此基礎(chǔ)上，恰當?shù)貞每剐穆墒СＫ幨潜匾?。目前靜脈治療室早仍應以利多卡因為首選，在確有發(fā)生惡性心律失常的可能時靜脈胺碘酮也可考慮。

2.2? 慢性治療

2.2.1? 良性室早的治療? 首選是良性室早的確定。在年輕人中往往被診為心肌炎而進行各種治療，在老年人則常被診為冠心病。應當注意的是室早確實是可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系、如輕度高血壓等。醫(yī)生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。一旦確診，首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮。心理治療往往可以在很大程度上緩解癥狀。相當數(shù)量的病人可以不用任何藥物而逐漸耐受室早的不適。對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻斷劑，特別適用于竇性心律較快和室早集中于白天的患者。也可應用一段時間的抗心律失常藥物，可選Ⅰb類（如美西律）和Ⅰc類（如普羅帕酮）。不宜選用Ⅰa類或Ⅲ類藥物。盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”。不論β-受體阻斷劑還是抗心律失常藥，都沒有必要長期服用。用藥的主要目的是暫時緩解癥狀，以利患者逐漸適應和耐受。對于那些經(jīng)心電圖、X線胸片、心臟超聲檢查證明無器質(zhì)性心臟病，而又符合下述所有條件者隨著介入技術(shù)的深入還可行射頻消融手術(shù)：a、有明確的臨床癥狀，如與早搏有關(guān)的心悸、氣短、乏力等，且藥物效果不好或不愿用藥。b、單形室早發(fā)作頻繁，呈二、三聯(lián)率或四聯(lián)率。c、對患者精神上有較大的影響。d、患者因癥狀嚴重而迫切要求根治。e、無器質(zhì)性心臟病。

2.2.2? 潛在惡性室早的治療??? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務。同時還是注意尋找有無造成早搏的誘因。心肌缺血、交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮、腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活、電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。在這一方面，β-受體阻斷劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已經(jīng)被證實有杰出的療效。部分早搏的誘因尚有醫(yī)源因素在內(nèi)，如過度利尿、洋地黃過量、不適當?shù)厥褂每剐穆墒СＫ帲ㄌ貏e是Ⅰ類）。后者已經(jīng)被證明，雖然可以抑制早搏，但卻使患者對心肌缺血的耐受性大大降低。但這并不是說不應使用抗心律失常藥。正確地選擇藥物種類，正確使用，是整個治療中必不可少的組成部分。

2.2.3?? 對伴有器質(zhì)性心臟病的室早抗心律失常藥選擇的趨勢經(jīng)過近20年的探索，學術(shù)界對抗心律失常藥物的選擇已經(jīng)逐漸形成了共識。CAST實驗及多個薈萃分析和其他臨床資料表明，Ⅰ類藥物均有增加死亡率的特性，這就動搖了此類藥物在資料中的地位。目前認為，除非其他藥物均無法應用，否則對潛在惡性室性心律失常不應使用Ⅰ類藥物。CAST試驗后人們對Ⅲ類藥物進行了廣泛的研究。近年來發(fā)表的EMIAT、CAMI-AT等實驗均表明胺碘酮不使死亡率增加，ESVEM實驗也顯示索他洛爾可降低死亡率，但應用單純Ⅲ類d-索他洛爾的SWORD試驗中卻因死亡率上升而提前終止，這種不一致的結(jié)果被解釋為凡多少具有β-受體阻斷作用的Ⅲ類藥可以改善預后。所以對潛在惡性室性心律失常，胺碘酮和索他洛爾是可以考慮的藥物。在所有抗心律失常藥物中，只有Ⅱ類β-受體阻斷劑證實可明顯改善預后，在多個治療心衰的臨床試驗中，不但使總死亡率下降，還可減少猝死的發(fā)生率。器質(zhì)性心臟病室早者多伴有心肌缺血或心衰，這正是β-受體阻斷劑的用武之地。值得注意的是，近年來學術(shù)界對聯(lián)合應用胺碘酮和β-受體阻斷劑給予了特別的注意。在用胺碘酮的病人，同時使用β-受體阻斷劑，總死亡率、心律失常死亡和復蘇成功的心臟驟停均比未用β-受體阻斷劑者少。甚至有人認為二者的聯(lián)合效果不亞于ICD。在臨床實踐中這種做法已較普遍，但確切的療效還應有臨床試驗證實。