生殖專科病歷電子化和結(jié)構(gòu)化的發(fā)展歷程及展望

王蕊等

隨著1988年大陸的首例試管嬰兒的誕生標(biāo)志著生育技術(shù)的成熟，在不孕癥者患者人數(shù)多，中國人傳宗接代觀念強(qiáng)等因素的共同影響下，生殖中心在各地迅速發(fā)展，生殖?？撇v也隨之發(fā)展。生殖?？撇v的發(fā)展過程經(jīng)歷了紙病歷、文本電子病歷、結(jié)構(gòu)化電子病歷三個(gè)主要的病歷過程。

80年代初生殖病歷處于紙病歷時(shí)代，此時(shí)的生殖?？频墓ぷ髂Ｊ绞牵鹤o(hù)士在專門的登記本上記錄接受試管嬰兒等建檔患者信息，醫(yī)生分別書寫丈夫（男科）和婦女（女科）病歷，進(jìn)行B超監(jiān)測排卵、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查、患者隨訪時(shí)需查閱及傳遞紙病歷，交班及查詢時(shí)需查看登記本。每天護(hù)士登記打針、融胚胎等患者，備第二天交班。整個(gè)過程效率低下，存在很多不可控制的環(huán)節(jié)，增加了工作量和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

紙病歷的優(yōu)點(diǎn)是：醫(yī)務(wù)人員可以按照自己的醫(yī)學(xué)思路自由書寫病歷，不受個(gè)人計(jì)算機(jī)水平的限制，等。缺點(diǎn)是：1紙病歷保存困難：紙病歷一般只有一份，復(fù)制需要成本，怕潮濕、怕火、怕丟失，反復(fù)查閱容易損壞等導(dǎo)致保管困難；2 紙病歷的資料不全面：生殖中心的紙病歷一般缺少輸卵管造影的X線片， B超只是簡短的報(bào)告沒有圖像資料，轉(zhuǎn)診患者其他醫(yī)院的就診資料一般不完善；另外，由于其他醫(yī)務(wù)人員的借閱導(dǎo)致紙病歷不易全部查詢； 3 不方便統(tǒng)計(jì)和使用：紙病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的對每一位病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄?？梢员婚喿x，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但不方便統(tǒng)計(jì)。對不同類型病人的統(tǒng)計(jì)需要手工進(jìn)行，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且由于攜帶不便，大量工作只能在醫(yī)院進(jìn)行。不利于教學(xué)和科研的進(jìn)行。

由于上述紙病歷的多項(xiàng)缺點(diǎn)，生殖中心的醫(yī)務(wù)人員較年輕，計(jì)算機(jī)技術(shù)普遍掌握較好，病歷重復(fù)內(nèi)容多，患者就診涉及科室多，檢驗(yàn)檢查結(jié)果需要多次查閱及參考等特點(diǎn)，促進(jìn)了生殖中心在醫(yī)院率先使用電子病歷。

電子病歷是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，有警示、提示和不同程度的臨床決研究策支持能力。主要優(yōu)點(diǎn)是：傳送速度快，共享性好，可同時(shí)多人查閱，節(jié)約存貯的房間和管理人員，復(fù)制方便，沒有了人工反復(fù)錄入數(shù)據(jù)的工作量，可以迅速、準(zhǔn)確地開展統(tǒng)計(jì)分析，繼而進(jìn)行科學(xué)工作，對生殖輔助高新技術(shù)非常重要，病歷質(zhì)控模塊規(guī)范了醫(yī)療行為，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高管理和工作效率。

生殖專科電子病歷的發(fā)展經(jīng)歷了文本電子病歷和結(jié)構(gòu)化電子病歷2個(gè)主要階段。

生殖中心最初的電子病歷是文本電子病歷，將病歷文本進(jìn)行電子存儲。包括紙病歷掃描成電子圖像數(shù)據(jù)及早期用word 文件直接書寫的病歷兩種形式。優(yōu)點(diǎn)是：解決了紙病歷的保管困難問題，復(fù)制方便，但檢索、統(tǒng)計(jì)分析和決策支持能力象紙病歷一樣，幾乎沒有。

結(jié)構(gòu)化電子病歷：“結(jié)構(gòu)化”是電子病歷一個(gè)非常顯著的特點(diǎn)，在病歷中是按照醫(yī)學(xué)專業(yè)要求盡可能地將知識點(diǎn)提煉出來，并使用醫(yī)學(xué)規(guī)范用語和診斷專業(yè)術(shù)語書寫，使病歷書寫能夠達(dá)到醫(yī)學(xué)要求的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)構(gòu)化的電子病歷不但提升了病歷書寫質(zhì)量，而且在后續(xù)發(fā)展中提供了病歷的檢索、分析和質(zhì)量監(jiān)控，決策支持能力等等。

至今，病歷結(jié)構(gòu)化方法主要固定表單錄入方法、自由結(jié)構(gòu)錄入法和語義分析自動(dòng)結(jié)構(gòu)化三種方法。固定表單錄入方法可以有效實(shí)現(xiàn)病人數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，在技術(shù)上容易實(shí)現(xiàn)，這種方法在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用較早。不足之處是：醫(yī)生必須按照表單的項(xiàng)目逐一填寫，不符合醫(yī)生自由書寫病歷的習(xí)慣，有時(shí)限制醫(yī)生的思路，適用于相對固定且主觀描述性內(nèi)容較少的部分，如“患者基本情況登記表”?！白杂山Y(jié)構(gòu)錄入法”是國內(nèi)使用較多的結(jié)構(gòu)化方法。在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的同時(shí)，兼顧了病歷錄入的靈活性和方便性。通過建立電子病歷模板設(shè)置結(jié)構(gòu)標(biāo)志來存儲結(jié)構(gòu)而實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，以允許進(jìn)行自由文本錄入為前提。醫(yī)生可根據(jù)需要調(diào)用不同的模板，不同的模板有不同的結(jié)構(gòu)，滿足了復(fù)雜的醫(yī)療文書的結(jié)構(gòu)化和自由錄入的矛盾需求。缺點(diǎn)是不調(diào)用模板而直接進(jìn)行自由文本錄入，則錄入的部分就無法結(jié)構(gòu)化了；模板中的結(jié)構(gòu)只能刪除而不能復(fù)制后添加，從而不適應(yīng)有些結(jié)構(gòu)需要進(jìn)行多次描述的情況，因此，“自由結(jié)構(gòu)錄入法”的模板在靈活性上仍有待于提高。最理想的方法是醫(yī)生可進(jìn)行完全的自由文本錄入，結(jié)構(gòu)化的工作由計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行語義分析，提取其中可以結(jié)構(gòu)化的部分，完成結(jié)構(gòu)化，即語義分析結(jié)構(gòu)化。語義分析結(jié)構(gòu)化需要應(yīng)用醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中文本句法、常用術(shù)語和語義學(xué)方面的知識模擬人腦給計(jì)算機(jī)建造一個(gè)靜態(tài)語義網(wǎng)，目前的靜態(tài)語義網(wǎng)，在詞量、領(lǐng)域、層級等方面受到諸多限制，因此，語義分析結(jié)構(gòu)化尚未在生殖中心應(yīng)用，是結(jié)構(gòu)化的發(fā)展方向。

基于電子病歷發(fā)展的諸多限制以及生殖?？撇v的特點(diǎn)，目前，中國多數(shù)生殖專科電子病歷在工程實(shí)施中綜合應(yīng)用上述3種電子病歷結(jié)構(gòu)化方法，建立了適合本院特色的生殖?？齐娮硬v系統(tǒng)。

1患者病歷信息登記模塊：按照衛(wèi)生部要求的病歷模板，輔助生殖技術(shù)病歷號分配原則，以登記順序自動(dòng)生成流水號，患者的姓名、年齡、聯(lián)系電話、住址及郵編、丈夫基本情況、助孕方式、周期開始時(shí)間等基本信息用固定表單結(jié)構(gòu)化方法錄入，所有的字段全部結(jié)構(gòu)化，可以按照病歷號、姓名、年齡、周期開始時(shí)間等任意字段進(jìn)行查詢及排序，便于病歷查閱。實(shí)現(xiàn)了一處錄入，多處使用的信息共享效果，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高了工作效率，提供統(tǒng)計(jì)節(jié)點(diǎn)、流程管理等功能。

2 促排卵及醫(yī)囑處理模塊：采取從結(jié)構(gòu)化病歷中提取節(jié)點(diǎn)的方法，建立固定表單自動(dòng)提取卵泡監(jiān)測及內(nèi)分泌激素檢測結(jié)果，根據(jù)每位患者的具體數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成患者個(gè)體化促排卵方案，醫(yī)生審核后簽字下達(dá)醫(yī)囑，注射室護(hù)士可同步看到電子醫(yī)囑信息，并執(zhí)行醫(yī)囑。

3取卵工作模塊：從患者病歷信息登記模塊及促排卵及醫(yī)囑處理模塊中自動(dòng)提取患者姓名、年齡、助孕方式、卵泡數(shù)量、大小及激素水平等信息，按照取卵時(shí)間進(jìn)行排序，自動(dòng)生成手術(shù)通知單。手術(shù)通知單同時(shí)下達(dá)手術(shù)室及實(shí)驗(yàn)室等各個(gè)崗位，便于安排工作。在中心的各個(gè)終端都可以顯示或打印，簡化了交班流程，信息及時(shí)準(zhǔn)確，避免抄寫錯(cuò)誤。

4 融胚胎、宮腔內(nèi)人工受精模塊：門診醫(yī)師將擬行融胚胎移植的患者相應(yīng)的取卵周期中以調(diào)取模板的方式添加融胚胎移植監(jiān)測頁，自動(dòng)調(diào)取B超監(jiān)測卵泡及內(nèi)膜厚度的情況，錄入定融胚胎的時(shí)間及醫(yī)囑，自動(dòng)生成相應(yīng)時(shí)間段的融胚胎移植手術(shù)通知單，顯示患者姓名、年齡、助孕方式、內(nèi)膜厚度、手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)等相關(guān)信息。同樣擬宮腔內(nèi)人工受精的患者也由門診醫(yī)生錄入監(jiān)測記錄及宮腔內(nèi)人工受精手術(shù)的相應(yīng)醫(yī)囑，自動(dòng)生成宮腔內(nèi)人工受精手術(shù)通知單，同時(shí)在精子準(zhǔn)備室、術(shù)前準(zhǔn)備室等各個(gè)終端顯示或打印，方便相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作。

5 隨訪模塊 建立了不同助孕方式的隨訪模板，每種助孕方式又分為孕早期患者隨訪和妊娠結(jié)局隨訪模板。系統(tǒng)能夠自動(dòng)生成隨訪表中病歷號、姓名、年齡、周期開始時(shí)間、手術(shù)方式等已有的患者信息，自動(dòng)生成隨訪日期，并提醒負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士相應(yīng)的隨訪電話進(jìn)行隨訪，方便把隨訪結(jié)果錄入系統(tǒng)。極大地提高了工作效率，避免登記遺漏及失訪。

6質(zhì)量控制模塊：可以按照人員進(jìn)行工作量及工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析，并能根據(jù)衛(wèi)生部報(bào)表需求，查詢打印出每個(gè)階段的數(shù)據(jù)匯總結(jié)果，每個(gè)數(shù)據(jù)對應(yīng)的患者信息可直接關(guān)聯(lián)至病歷相應(yīng)節(jié)點(diǎn)，并能導(dǎo)出成為自查和質(zhì)控的依據(jù)。

7系統(tǒng)的相應(yīng)接口： 將生殖中心結(jié)構(gòu)化電子病歷與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行無縫連接，醫(yī)師可以對患者開電子檢查單、電子處方等處理，提供實(shí)時(shí)讀取患者檢查、化驗(yàn)結(jié)果及胚胎圖片等信息，并能插入到病歷中，結(jié)果直觀易保存，為研究和教學(xué)提供依據(jù)。

通過生殖中心結(jié)構(gòu)化電子病歷的使用，在病歷書寫中，將涉及統(tǒng)計(jì)及流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的字段設(shè)為必填屬性，必須填入相關(guān)信息，否則系統(tǒng)給予提示不能提交或打印等方式，避免病歷書寫時(shí)病歷及關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)信息遺漏，提高了病歷質(zhì)量。同時(shí)，通過信息共享，自動(dòng)提取等功能，減少了信息反復(fù)錄入，降低了醫(yī)務(wù)人員工作量，手術(shù)通知同步下達(dá)減少中間環(huán)節(jié)、提高同步性及工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化了作業(yè)流程，提高了工作效率。

基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的流程管理，也可以在不重復(fù)錄入信息的情況下，查詢患者登記信息、醫(yī)囑信息、新生兒隨訪及擬手術(shù)信息，并生成相應(yīng)的手術(shù)通知單。簡化了工作流程，大大提高了工作效率及可控性，減少了潛在的工作失誤，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)控流程則對各流程的執(zhí)行情況進(jìn)行適時(shí)的監(jiān)督，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，為流程改進(jìn)提供依據(jù)。各環(huán)節(jié)流暢有序，優(yōu)化病人診治過程，給病人提供高品質(zhì)的流程化醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給醫(yī)護(hù)人員，把醫(yī)護(hù)人員還給患者”的目的。

隨著技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用過程中管理、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、安全、人員的不斷進(jìn)步，生殖?？齐娮硬v要進(jìn)一步?jīng)Q策支持能力從目前的助手級向同事和導(dǎo)師級發(fā)展，在生殖?？茟?yīng)用中發(fā)揮更強(qiáng)大的信息技術(shù)優(yōu)勢。