雙引流管治療中下段直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的必要性

李洪永 李穎

摘要：目的： 探討中下段直腸癌行低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者進(jìn)行雙引流管沖洗引流治療的必要性。方法： 選擇2002年1月—2013年12月在四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院（綿陽(yáng)富臨醫(yī)院）普通外科治療的中低位直腸癌行低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的28例患者，將其隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組（單管引流組）和觀察組（雙引流管組），每組14例，觀察兩組的治愈時(shí)間、再手術(shù)率和住院費(fèi)用。結(jié)果： 對(duì)照組平均治愈時(shí)間22.3±5.4天，觀察組平均治愈時(shí)間16.1±4.3天，觀察組治療時(shí)間明顯縮短（P<0.05）；術(shù)后因引流不暢，需再次手術(shù)行結(jié)腸造瘺率，對(duì)照組19.51%，觀察組2.44%，觀察組術(shù)后再手術(shù)率明顯下降（P<0.05）；對(duì)照組治療費(fèi)用平均3.47±0.46萬(wàn)元，觀察組平均費(fèi)用2.84±0.52萬(wàn)元，觀察組住院費(fèi)用明顯降低（P<0.05）。結(jié)論： 雙管引流對(duì)中低位直腸癌行低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口的患者來(lái)說(shuō)，療效好，治療時(shí)間短，再手術(shù)率低，住院費(fèi)用低，大大減輕患者的痛苦。

關(guān)鍵詞：引流術(shù)；中下段直腸癌；低位前切除術(shù)；吻合口瘺

中圖分類號(hào)：R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，一旦明確診斷，應(yīng)采取手術(shù)治療為主、結(jié)合放療化療及中醫(yī)中藥治療的綜合性治療方案[1]?；颊邔?duì)直腸癌術(shù)后生活質(zhì)量的要求愈來(lái)愈高，保肛的欲望愈來(lái)愈強(qiáng)烈，同時(shí)隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的應(yīng)用、以及低位直腸癌遠(yuǎn)端安全切除范圍“2cm原則”的提出和雙吻合器技術(shù)的普及，手術(shù)治療效果有明顯的改善，保肛率得以提高[2]。但是術(shù)后對(duì)殘端直腸肛管的血液供應(yīng)存在潛在影響，因此在某種程度上增加了吻合口瘺發(fā)生的幾率?，F(xiàn)選擇2002年1月—2013年12月期間，在四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（綿陽(yáng)富臨醫(yī)院）普通外科治療的中低位直腸癌行低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的82例患者進(jìn)行臨床對(duì)比治療觀察。將其隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組（單管引流組）和觀察組（雙引流管組），每組患者14例，回顧兩組臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2002年1月—2013年12月在四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院（綿陽(yáng)富臨醫(yī)院）普通外科收治的中低位直腸癌行低位前切除術(shù)（TME）后發(fā)生吻合口瘺的82例患者。術(shù)前均腸鏡活檢病理診斷為腺癌，腫瘤距離齒狀線在10cm以內(nèi)?，F(xiàn)將其隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組（單管引流組）和觀察組（雙引流管組），每組14例。兩組患者的年齡、大體類型、組織學(xué)分化程度、Dukes分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2檢驗(yàn)，P>0.05）。

表1 中低直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

遵循全直腸系膜切除（TME）的原則行低位直腸癌前切除術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查（血、尿、大便常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功，心電圖，胸片，腸鏡，MRI或CT等），口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)137.15g+2000ml水進(jìn)行清潔腸道準(zhǔn)備。

術(shù)中全麻，截石位，取下腹部正中切口常規(guī)進(jìn)腹，探查腹腔，游離乙狀結(jié)腸系膜根部，切開(kāi)后腹膜，解剖腸系膜下血管，清掃周圍脂肪和淋巴結(jié)，于起始處切斷并雙重結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈。在直視下用電刀沿盆腔壁層、臟層筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性直腸后間隙，至肛提肌平面，同時(shí)避免損傷下腹下神經(jīng)叢和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；在直腸前方剪開(kāi)腹膜返折，沿Denonvillier筋膜前分離至前列腺下部或直腸陰道隔底部，用超聲刀切斷兩側(cè)韌帶，做環(huán)狀TME，在腫瘤上緣10-15cm給予切斷，在腫瘤下緣2-4cm處用切割閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸[3]。術(shù)中冰凍檢查腫瘤標(biāo)本和兩切緣有無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，檢查上下兩個(gè)切割圈完整。結(jié)腸近端置入強(qiáng)生29或33mm吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔。擴(kuò)肛后用生理鹽水沖洗肛門級(jí)直腸，直視下經(jīng)肛門放入29或33cm吻合器，完成結(jié)腸直腸吻合[4]。

對(duì)照組于骶前間隙距吻合口2cm處放置1根22號(hào)橡膠管（直徑cm），一端剪成魚(yú)嘴狀，旁開(kāi)2-3個(gè)側(cè)孔，經(jīng)左下腹壁戳出，用7號(hào)絲線固定后外接負(fù)壓球持續(xù)性負(fù)壓引流。觀察組于骶前間隙距吻合口下2cm放置1根22號(hào)橡膠管，經(jīng)左下腹戳出固定后外接引流袋，同時(shí)在骶前間隙吻合口上2cm處放置1根22號(hào)橡膠管，經(jīng)左下腹戳出固定外接引流袋。

1.3 吻合口瘺診斷

術(shù)后2-8d[5]，患者體溫降至正常后再度升高或術(shù)后體溫持續(xù)性升高不退，骶前間隙引流管內(nèi)有氣體和糞便渣樣液流出，伴有發(fā)熱和白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)引流管滴注生理鹽水后從肛門流出。直腸指檢觸及吻合口有破口或引流管。

1.4 吻合口瘺治療

發(fā)現(xiàn)吻合口瘺保持引流通暢，控制感染和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組持續(xù)性負(fù)壓吸引，一旦堵塞經(jīng)單管反復(fù)沖洗引流。觀察組將吻合口上的橡膠管改為進(jìn)水管，吻合口下的橡膠管改為出水管，雙管持續(xù)性沖洗引流。采用沖洗液主要是生理鹽水加入慶大霉素、甲硝唑注射液，沖洗液的量隨時(shí)調(diào)整，以引流出清涼沖洗液為原則，24h不間斷沖洗。一旦發(fā)生堵塞，兩管可相互轉(zhuǎn)換。如吻合口瘺發(fā)生后伴發(fā)彌漫性腹膜炎者，必須再次手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者平均治愈時(shí)間、再手術(shù)率和平均住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表2。

3 討論

吻合口瘺是中低位直腸癌前切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.5%-24.0%。一旦術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，不僅增加患者的痛苦，嚴(yán)重者可危機(jī)生命，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增高住院費(fèi)用。因此術(shù)后應(yīng)有效預(yù)防吻合口瘺，發(fā)生吻合口瘺后應(yīng)采取積極有效的治療措施。

3.1術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)因素

中低位直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺與眾多因素有關(guān)，可以將其大致分為全身因素和局部因素兩大方面。

3.1.1 全身因素

圍手術(shù)期一般情況差，年老體弱、肥胖、貧血、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）、肝腎功能不全，合并高血壓、糖尿病，以及需要長(zhǎng)期口服類固醇藥物的疾病，可影響吻合口的愈合能力。

3.1.2 局部因素

①吻合口血供不良。是引起吻合口瘺主要的原因。直腸肛管無(wú)弓狀血管供血，是由直腸上、下動(dòng)脈供血。低位前切除術(shù)將直腸側(cè)韌帶切除的同時(shí)也切斷直腸下動(dòng)脈的供血，加上吻合端腸系膜分離過(guò)多也可影響吻合口血液供應(yīng)至吻合口愈合不良。②吻合口張力大是吻合口瘺發(fā)生的重要因素。③吻合不當(dāng)。吻合口夾有腸系膜或脂肪垂；吻合器使用不當(dāng)，操作暴力，撕裂吻合口。④盆腔積液引流不暢，繼發(fā)感染，腐蝕吻合口導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺。⑤術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，合并腸梗阻可影響吻合口愈合。⑥術(shù)后早期發(fā)生腹瀉導(dǎo)致直腸腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致吻合口瘺。⑦術(shù)后營(yíng)養(yǎng)直腸不足，影響吻合口愈合。

3.2 雙引流管持續(xù)沖洗意義

發(fā)生吻合口瘺后，大量糞便渣樣內(nèi)容物流入腹腔內(nèi)，刺激腹膜可引起局限性或彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯而突出的腹痛，不利于術(shù)后的恢復(fù)。單管負(fù)壓吸引，可引流出一定量的瘺出物，但容易發(fā)生堵塞引流不暢。雙引流管持續(xù)性沖洗可將瘺出物變稀薄后通過(guò)引流管排出體外，同時(shí)將炎性滲出物和壞死組織一同沖出體外，避免體內(nèi)堆積。發(fā)生吻合口瘺后，大腸桿菌通過(guò)瘺口經(jīng)入腹腔，滴入含抗生素的沖洗液，可有利于局部感染的控制。持續(xù)性沖洗，對(duì)瘺口外可持續(xù)性存在一定壓力，從而減少內(nèi)容物外瘺，減輕吻合口黏膜外翻有利于吻合口愈合。同時(shí)，雙引流管持續(xù)性沖洗的患者可盡早恢復(fù)正常飲食，可避免長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥和高昂的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。

綜上所述，雙管引流對(duì)中低位直腸癌行低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口的患者來(lái)說(shuō)，療效好，治療時(shí)間短，再手術(shù)率低，住院費(fèi)用低，大大減輕患者的痛苦。因此，中低位直腸癌行前切除術(shù)后的患者均可使用雙引流管持續(xù)性引流，尤其是對(duì)已經(jīng)發(fā)生吻合口瘺的患者來(lái)說(shuō)，可進(jìn)進(jìn)行持續(xù)性沖洗，可得到有效的引流，達(dá)到滿意的治療效果。

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