尿毒癥維持性血液透析患者心律失常和ST—T改變的臨床特點(diǎn)

夏木西婭·哈德爾 阿地拉·阿布里孜

摘要：目的： 探討尿毒癥維持性血液透析患者心律失常和ST-T改變的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)。方法 ：對100例尿毒癥維持性血液透析患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖和電解質(zhì)檢出，并對結(jié)果進(jìn)行比對分析。結(jié)果： 竇性心律88例，異位心律12例，患者24h平均心率為（78.9±14.0）/min；房性早搏31例，室性早搏28例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速37例，心房纖顫11例，缺血性ST-T改變28例；T波高聳26例；左心室高電壓62例。T波高聳患者電解質(zhì)檢查提示血鉀升高，透析后1h復(fù)查血鉀降低，T波振幅降低。結(jié)論： 尿毒癥患者動(dòng)態(tài)心電圖異常改變發(fā)生率較高，且具有多種心律失常和ST-T改變并存的特點(diǎn)，應(yīng)引起臨床高度重視，進(jìn)行積極的防治。

關(guān)鍵詞：尿毒癥；血液透析；動(dòng)態(tài)心電圖；電解質(zhì)

尿毒癥是慢性腎衰竭發(fā)展的最后階段，其主要治療手段為維持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD ），而MHD治療過程中往往會(huì)發(fā)生很多并發(fā)癥，其中以心律失常為猝死的主要誘因，因此尿毒癥維持性血液透析患者心律失常的防治顯得十分重要[1]。本研究通過分析尿毒癥MHD患者動(dòng)態(tài)心電圖以探討患者心律失常和ST-T改變的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月期間在本院住院或門診接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者100例作為研究對象，其中男75例，女25例，年齡23～79歲，平均62.8±14.6歲，其中高血壓腎病28例，慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病37例，多囊腎1例，梗阻性腎病5例，維持性治療時(shí)間為6各月～14年。

1.2 方法 本研究所有MHD患者治療儀器均為德國費(fèi)森尤斯 4008B型透析儀、三醋酸纖維膜、聚砜膜和血仿膜透析器，膜面積為1.1～1.4m2，患者每周透析3次，每次持續(xù)時(shí)間為4h。動(dòng)態(tài)心電圖檢查儀器為美國DMS 7導(dǎo)線三通道動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，選擇不接受透析時(shí)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。患者接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)詳細(xì)詢問和記錄生活日志，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行回放，結(jié)合生活日志對動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)發(fā)生的心律失常和ST-T改變特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)研究[2]中對于動(dòng)態(tài)心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：早搏分級：①偶發(fā)： 早搏<100/24h或1%；②較多：早搏≥100/24h或1%且<200/24h或2%；③經(jīng)常：早搏≥200/24h或12%且<500/24h或5%；④頻發(fā)：≥500/24h或5%。分析患者病歷資料、生活日志和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，統(tǒng)計(jì)患者各種心律失常表現(xiàn)和ST-T改變，早搏≥100/24h或1%具有臨床意義。心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)為1×1×1.：J點(diǎn)后80ms測量ST段，呈下斜型或水平型壓低≥0.1mV，原本有ST段已經(jīng)壓低的患者繼續(xù)壓低≥0.1mV；患者每次發(fā)作引起ST段明顯移位至少持續(xù)≥1min，每兩次發(fā)作間隔為≥1min。左心室高電壓以RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV為標(biāo)準(zhǔn).

2 結(jié)果

本研究患者100例，其中竇性心律88例，異位心律12例，患者24h平均心率為（78.9±14.0）/min，最高心率（117.2±26.1）/min，最低心率（55.9±7.4）/min，所有患者均有不同程度的早搏現(xiàn)象、ST-T改變和左心室高電壓，其中偶發(fā)15例，較多11例，經(jīng)常12例，頻發(fā)8例，缺血性ST-T改變和T波高聳54例。心律失常包括早搏、心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等，其中房性早搏31例，室性早搏28例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速37例，心房纖顫11例，缺血性ST-T改變28例；T波高聳26例；左心室高電壓62例。26例T波高聳患者進(jìn)行電解質(zhì)檢查提示血鉀有不同程度的升高（5.85～6.23mmol/L），透析后1h復(fù)查提示血鉀降低，T波振幅降低。

3 討論

尿毒癥患者常常伴發(fā)有心血管疾病，相關(guān)研究報(bào)道[3]有90%以上的尿毒癥患者可能有心電圖的異常改變，而MHD則提升了循環(huán)系統(tǒng)壓力，加重了心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心功能不全和心肌損傷的發(fā)生。尿毒癥MHD患者常常扮演左心室肥厚和ST-T改變，本研究中缺血性ST-T改變28例，左心室高電壓62例，患者伴有明顯的高血壓、慢性腎衰竭、水鈉潴留和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高。血管緊張素II能夠?qū)е滦募〖?xì)胞肥大，長期高血壓能夠?qū)е伦笮氖覕U(kuò)張和心肌受損，且引起全身小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壓升高，外周阻力增加，心肌后負(fù)荷增大[4]。左心房異常是左心室功能不全的主要指標(biāo)。本研究采用動(dòng)態(tài)心電圖為主要的檢查手段，分析患者心律失常和ST-T改變特點(diǎn)，結(jié)果顯示房性早搏檢出31例（31%），室性早搏檢出28例（28%），再結(jié)合患者生活日志和臨床資料，顯示ST-T缺血性改變時(shí)患者無典型的胸痛、胸悶等癥狀，主要表現(xiàn)為無痛性心肌缺血，提示尿毒癥對心肌缺血痛覺感知方式獨(dú)特。T波高聳26例（26%），提示有高鉀血癥。

尿毒癥維持性血液透析心律失常與ST-T的改變原有是綜合性的，除患者本身原發(fā)性疾病外，尿毒癥產(chǎn)生的毒素、患者水鈉潴留電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等都是導(dǎo)致心律失常和ST-T改變的主要原因，尤其以電解質(zhì)紊亂最為常見，因此臨床上對于尿毒癥引起的嚴(yán)重心率失?；颊邞?yīng)給予充分透析并及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，并給予藥物對癥治療[5]。

臨床上高鉀血癥常常提示心電圖改變，主要包括T波高聳、PR間期延長、QRS波增寬等，出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)均需及時(shí)給予治療，以降低患者病死率改善生活質(zhì)量。24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠幫助臨床醫(yī)生全面了解患者心律失常和ST-T改變的程度和特點(diǎn)，有效減少誤診誤診。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 王潤蕾，周蓮卉.血液透析濾過治療尿毒癥10例臨床報(bào)告[J].黑龍江醫(yī)藥.2013，26（6）：1096-1098.

[4] Boisnn D. The adenoine kinase hypothesis of epilep togenesis [J]. Prog Neurobiol， 2008，84（3）：249-262.

[5] 李國治.序貫透析治療腎功能衰竭合并急性左心力衰竭的臨床應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（14）：15-16.