兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床診斷與治療進(jìn)展

徐少敏 宋銳

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。在我國，隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率的顯著升高，前置胎盤尤其是合并胎盤粘連、植入的發(fā)生率也逐漸增高，由此帶來大出血、DIC等并發(fā)癥也顯著增加，而兇險(xiǎn)性前置胎盤已成為剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除的首要原因，且因其出血發(fā)生突然，兇猛，處理不當(dāng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡?，F(xiàn)就兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床診斷與治療進(jìn)展綜述如下。

1. 兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義

兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa）是由Chattopadhyay[1]等在1993年首先提出，其定義：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。

2. 兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病原因

目前，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不完全明確，兇險(xiǎn)性前置胎盤高危因素包括多次流產(chǎn)及刮宮，多孕產(chǎn)次，高齡初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)手術(shù)、輔助生殖技術(shù)受孕，產(chǎn)褥感染、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）、子宮形態(tài)異常等。其中瘢痕子宮和前置胎盤為胎盤植入的常見高危因素，其發(fā)生胎盤植入的可能性高達(dá)40%-50%[2]。

3.兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床表現(xiàn)

兇險(xiǎn)性前置胎盤的典型癥狀與一般的前置胎盤無明顯差異，都是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血[3]。而既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常完全性前置胎盤產(chǎn)前出血早（多在妊娠28周左右）、出血量較多，但是完全性前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入的可能。結(jié)合癥狀和體征，可以對(duì)前置胎盤的類型做出初步診斷，但前置胎盤確診常需要影像學(xué)資料。定期超聲檢查能明確胎盤的位置，和胎盤類型、出血類型及出血量。當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。

4.兇險(xiǎn)型前置胎盤的輔助檢查

4.1兇險(xiǎn)型前置胎盤的影像學(xué)檢查

目前臨床應(yīng)用于前置胎盤最廣泛的影像檢查手段為超聲檢查，它具有準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查、方便及安全等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能動(dòng)態(tài)觀察胎盤遷移，為臨床干預(yù)和處理提供依據(jù)，到目前為止，超聲檢查是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤最普及有效的方法。通過超聲檢查可明確胎盤的位置及前置胎盤類型，因兇險(xiǎn)型前置胎盤常伴胎盤植入，因此其診斷要點(diǎn)為前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及診斷。2005年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指出孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查時(shí)應(yīng)該明確胎盤位置，并且指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高，如果孕 20周時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤位置不正常應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)隨訪[4]，對(duì)于既往剖宮產(chǎn)的孕婦由于前置胎盤及胎盤植入的幾率增加， 因此孕20周時(shí)如果胎盤位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密超聲隨訪注意識(shí)別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處。雖然超聲檢查是簡(jiǎn)單易行的檢查手段，但也具有一定的局限性， 超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度。對(duì)位于子宮后壁的前置胎盤伴植入因胎兒及胎盤的阻擋而效果欠清晰。在胎盤疾病診斷中，磁共振（MRI）因?qū)浗M織分辨高有優(yōu)越性，可全面、立體觀察，全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)，而且不依賴操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，綜合評(píng)價(jià)有利于對(duì)病變定性，尤其是對(duì)于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦。目前尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費(fèi)用昂貴基層醫(yī)院多無此設(shè)備，因此其臨床應(yīng)用受到較大限制。

4.2兇險(xiǎn)型前置胎盤的實(shí)驗(yàn)室檢查 目前無明確實(shí)驗(yàn)室檢查來協(xié)助診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤，但是可通過檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白（AFP）篩查兇險(xiǎn)性前置胎盤患者是否合并胎盤植入。應(yīng)豪等[2]報(bào)道11例胎盤植入和14例前置胎盤而行剖宮產(chǎn)者的血清AFP檢測(cè)，結(jié)果顯示，前者5例升高，后者無一例升高。表明，AFP與胎盤植入有關(guān)。該方法簡(jiǎn)單，但特異性不高，可作為篩查的手段。

4.3兇險(xiǎn)型前置胎盤的病理診斷 植入性胎盤早期診斷困難，確診需術(shù)后病理檢查。剖宮產(chǎn)時(shí)或陰道分娩后，肉眼檢查胎盤很難斷定是否有蛻膜的缺少，病理檢查不僅可以明確診斷植入性胎盤，還可以判定植入性胎盤的各種類型，即根據(jù)胎盤絨毛膜侵入子宮肌層的程度，將植入性胎盤分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤[5]，因此病理診斷是十分必要的。需要指出的是，由于植入性胎盤患者僅部分接受子宮切除，故診斷不能完全依賴病理檢查，剖宮產(chǎn)時(shí)或經(jīng)陰道分娩后，徒手剝離胎盤時(shí)進(jìn)行臨床診斷更有現(xiàn)實(shí)意義，凡剝離困難強(qiáng)行剝離仍有殘留，剝離面粗糙、出血即可診斷為植入性胎盤。

5.兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療

根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合決定治療策略，在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周以改善胎兒結(jié)局；在權(quán)衡母胎雙方利益的前提下適時(shí)終止妊娠，同時(shí)做好搶救孕產(chǎn)婦的準(zhǔn)備，應(yīng)當(dāng)在有條件的醫(yī)院，需要產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫與ICU等多科室協(xié)助。治療因遵循個(gè)體化原則，包括期待治療及手術(shù)終止妊娠兩個(gè)方面。

5.1 期待治療 兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，對(duì)于沒有產(chǎn)前出血的前置胎盤患者，予密切觀察，通常不使用藥物治療。有陰道出血的患者，密切觀察陰道出血量，胎兒生長發(fā)育、胎心率、血常規(guī)、CRP等指標(biāo)，在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，抑制宮縮，以提高圍產(chǎn)兒存活率，出血時(shí)間久的應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，估計(jì)孕婦近期需終止妊娠，若胎齡<34周，予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤的出血率隨之上升，可適時(shí)終止妊娠[3]。在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的期待治療中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)改善患者營養(yǎng)狀況、指導(dǎo)孕期體重增加、盡力糾正孕期貧血，以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度。同時(shí)應(yīng)該關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況，努力延長孕周、增加新生兒（早產(chǎn)兒） 出生體重，改善圍生兒結(jié)局。？ 因?yàn)閮措U(xiǎn)型前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入，其處理頗為棘手，即使歐美發(fā)達(dá)國家也強(qiáng)調(diào)在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平 NICU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。當(dāng)基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)孕中晚期陰道流血時(shí)應(yīng)盡早明確有無兇險(xiǎn)型前置胎盤可能，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療[6]。

5.2終止妊娠

兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī) 兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的利益。我國教科書終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)妊娠36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡在妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)異常、監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒[3]。英國2005 年指南[4]主張期待至妊娠37周以后，建議對(duì)于一般性前置胎盤患者終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)在妊娠38周以上，在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠。兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)。我國教科書剖宮產(chǎn)指征：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)妊娠36周以上，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。英國2005年指南[4]指出前置胎盤終止妊娠的方式需結(jié)合臨床判斷及影像學(xué)檢查，如果胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口小于2cm尤其是胎盤邊緣厚（超過1cm）或盤位于子宮后壁下段則需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。國內(nèi)產(chǎn)科界通行原則是陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血是兇險(xiǎn)性前置胎盤兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)[7]，可造成失血性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、早產(chǎn)、子宮切除、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，需要輸血、急診子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、急診子宮動(dòng)脈栓塞及急診子宮切除等措施，因此其圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵，對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)。

5.3兇險(xiǎn)性前置胎盤保守治療

晚期妊娠考慮為兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者，90%以上采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中常發(fā)生難以控制的大出血需要切除子宮，使患者散失了生育能力，近年來許多學(xué)者為防止年輕育齡婦女散失生育能力及正常生理周期積極探索新的治療方法： （1）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）。UAE安全、快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，不僅可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，并可保留子宮。（2）宮腔鏡術(shù)。適用于產(chǎn)后時(shí)間較長、血HCG低、陰道出血量少、胎盤殘留灶體積不大患者。但胎盤植入物體積大、產(chǎn)后不久尤其是剖宮產(chǎn)后不久、HCG較高、殘留物周圍血流豐富、大量陰道流血者不適用[8]，術(shù)中因B超監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生子宮穿孔。（3）藥物治療 對(duì)于在剖宮產(chǎn)術(shù)中或陰道自然分娩后，不能正常娩出全部胎盤組織的予一般處理后不能去除殘留胎盤而出血不多者，若強(qiáng)行去除易導(dǎo)致子宮穿孔，此時(shí)可讓殘留胎盤留著宮腔內(nèi)，術(shù)后加強(qiáng)宮縮及行藥物保守治療，常用藥物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（RU486）、天花粉及中藥生化湯等。

5 小結(jié)

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤應(yīng)防重于治，采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，遏制剖宮產(chǎn)率是減少該疾病發(fā)生的根本；對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血是兇險(xiǎn)性前置胎盤兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)，通常造成失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、早產(chǎn)、子宮切除、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，其診斷及處理不同于一般性前置胎盤，所以兇險(xiǎn)性前置胎盤應(yīng)規(guī)范管理，加強(qiáng)孕期管理，按時(shí)產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，對(duì)于在整個(gè)診斷處理過程中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期明確診斷、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流產(chǎn)、合理期待治療、重視圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救的一切準(zhǔn)備，可以明顯降低孕產(chǎn)婦死亡率及患病率，改善圍生兒結(jié)局。

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