B超引導下宮腔鏡治療剖宮產后子宮切口疤痕缺陷30例臨床分析

譚慧珍 李鳳玲

摘要：目的：探討B(tài)超引導下宮腔鏡治療剖宮產后子宮切口疤痕缺陷的安全性和有效性。方法：回顧分析我院2011年1月～2014年12月共收治剖宮產術后子宮切口疤痕缺陷（PCSD）患者30例，在B超引導下行宮腔鏡治療剖宮產后子宮切口疤痕缺陷電切術的臨床資料，觀察其手術時間、手術出血量、術后腹痛、月經(jīng)及經(jīng)間期陰道流血情況等。結果：B超引導下宮腔鏡治療剖宮產后子宮切口疤痕缺陷電切術，其手術時間短（24.5±8.6）min，術中出血量少（13.2±4.6） ml，術后經(jīng)期縮短，由術前經(jīng)期（11.25±2.16）天縮短為（4.88±0.94）天，手術前后經(jīng)期天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。術前出現(xiàn)下腹墜脹痛患者5例中，4例術后腹痛癥狀消失，1例腹痛明顯緩解；月經(jīng)中期出血患者13例中，經(jīng)治療后出血癥狀消失，有效率100%。結論：宮腔鏡電切術治療PCSD是一種微創(chuàng)手術，在B超引導下有效提高患者安全，避免出現(xiàn)子宮穿孔及膀胱損傷等意外發(fā)生。且手術時間短，術中出血少，創(chuàng)傷小，費用低、住院時間短，治療后月經(jīng)期縮短、經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則的出血消失、腹痛消失或明顯緩解，效果良好。具有很好的發(fā)展?jié)摿?，值得臨床推廣。

關鍵詞：B超引導；宮腔鏡電切治療；剖宮產；子宮切口瘢痕缺陷

廣西壯族自治區(qū)欽州市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（合同編號：20130901）

近年來，剖宮產率很高，已成為一種很普通的分娩方式，一些大中城市的剖宮產率高達50%，甚至60%～70%[1]。隨著剖宮產率的增高，剖宮產子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect PCSD）發(fā)生率也逐漸增多。PCSD是由于剖宮產術后的子宮切口愈合缺陷，形成子宮切口與宮腔相通的一個凹陷，該凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻礙了經(jīng)血的引流，經(jīng)血積聚于凹陷內，月經(jīng)期過后緩慢排出導致異常出血。同時，凹陷內亦有內膜生長，宮腔內膜與凹陷內膜發(fā)育不同步使內膜剝脫時間延長。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期延長、經(jīng)血淋漓不盡、月經(jīng)量增多、下腹部隱痛及墜脹不適、性交后及體位改變后出血、繼發(fā)不孕等，甚至可發(fā)生子宮切口妊娠或再次妊娠子宮破裂[2-3]，危及患者生命。我院于2011年1月～2014年12月收治診斷PCSD患者30例，在B超引導下行宮腔鏡電切手術治療，取得很好效果?，F(xiàn)報道如下：

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月～2014年12月共收治剖宮產術后子宮切口疤痕缺陷（PCSD）患者30例，年齡27～40歲，平均年齡（32.2±3.6）歲；剖宮產次數(shù)1～2次，平均剖宮產次數(shù)（1.3±0.5）次；病史時間1～10年，平均病史（4.3±2.2）年；30例患者剖宮產術式均為子宮下段橫切口剖宮術，所有患者剖宮產前月經(jīng)周期規(guī)律，剖宮產后均有月經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期天數(shù)7-20天，平均經(jīng)期（11.25±2.16）天；5例患者經(jīng)期有下腹墜脹痛，月經(jīng)中期出血患者13例，所有患者均經(jīng)陰道B超及宮腔鏡檢查確診，排除子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、功能失調性子宮出血、婦科腫瘤或節(jié)育環(huán)所致的異常陰道流血。

1.2 方法

1.2.1術前準備 常規(guī)檢查，如心電圖、血常規(guī)、凝血時間、肝腎功能、血檢四項及婦科?？频葯z查，手術時間選擇在月經(jīng)干凈后2～7天，對月經(jīng)期延長者則在月經(jīng)量減少后手術，手術前晚放置宮頸擴張棒，并于陰道后穹窿放置米索前列醇400μg，使宮頸軟化松弛。

1.2.2手術方法 采用德國狼牌單極宮腔鏡電切鏡，切割功率為60W～80W，凝固功率為40W～60W。采用意大利產的百勝彩色多普勒超聲診斷儀，頻率6.5MHZ的可變頻探頭。全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪巾，術前行宮腔鏡檢查，以進一步了解宮頸管及宮腔情況，然后逐號擴張宮頸至9～10mm，以電切灌洗液為膨宮介質，置入電切鏡，在腹部超聲引導下用環(huán)狀電極從缺損的頂部沿著與宮頸平行方向切除切口下緣組織，即憩室下緣的瓣膜組織，使之成線形引流至露出憩室底部，以利經(jīng)血順利流出；如有活動性出血，在B超引導下使用單極電凝處理出血點及憩室內的增生血管，避免損傷膀胱。查看創(chuàng)面無明顯出血后，退出宮腔鏡，結束手術。

1.3術后處理及隨訪時 切除組織送病理檢查，術后常規(guī)給予預防性抗感染治療2～3天，觀察陰道流血量，無異常者可在術后1～5天出院。出院后3、6、12月進行門診及電話隨訪，了解術后月經(jīng)癥狀及腹痛等改善情況，并詳細做好記錄。

1.4 療效判斷標準 ①治愈：經(jīng)期縮短在7天之內，復查B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產切口瘢痕處液性暗區(qū)消失。②好轉：經(jīng)期較術前縮短5天以上，但經(jīng)期仍≥7天，復查B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產切口瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮小。③無效：經(jīng)期較術前無明顯變化，復查B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產切口瘢痕處液性暗區(qū)范圍無縮小。④復發(fā)：術后3個月癥狀好轉，但術后6個月時術前癥狀又恢復，B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產切口瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±S）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1 術中情況 30例患者手術均順利完成，無子宮穿孔及膀胱損傷等手術相關并發(fā)癥發(fā)生，病理檢查均證實，切除組織為增生的纖維組織及平滑肌組織，纖維瘢痕組織內可見子宮內膜腺體。手術時間 （24.5±8.6）min，術中出血量 （13.2±4.6） ml。

2.2術后恢復情況 30例患者術后均無盆腔感染、膀胱損傷及膀胱陰道瘺等手術相關并發(fā)癥發(fā)生。術后陰道出血時間3～7天，平均住院時間 （1.7±1.2）天。其中24例治愈，治愈率80%；6例好轉，好轉率20%；0例無效，復發(fā)率為0，手術有效率100%。30例患者術前經(jīng)期為（11.25±2.16）天，術后經(jīng)期為（4.88±0.94）天，手術前后經(jīng)期日數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（T=17.552，P<0.001）。術前5例患者經(jīng)期出現(xiàn)下腹墜脹痛，術后4例腹痛消失，1例腹痛明顯緩解；月經(jīng)中期出血患者13例，治療后癥狀消失，有效率100%。

3.討論

剖宮產子宮切口瘢痕缺陷（PCSD）又稱子宮切口瘢痕憩室，是剖宮產術后遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產率的升高， PCSD發(fā)生率也逐漸增多，有文獻報道，PCSD發(fā)生率6.9%[4]，PCSD臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期延長、經(jīng)血淋漓不盡、月經(jīng)增多等，嚴重影響患者生活質量。PCSD除引起異常子宮出血、不育不孕及下腹癮痛墜脹不適之外，還誘發(fā)子宮切口處妊娠或再次妊娠子宮破裂，威脅母兒生命。

PCSD形成因素 ①剖宮產切口位置：剖宮產切口位置過低或過高均可影響子宮切口的愈合，子宮頸和子宮體肌肉組織結構不同，如剖宮產切口過高則相當于解剖學內口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，影響切口愈合。切口位置接近宮頸或多次剖宮產導致切口血供減少，切口縫合過于密集，易引起局部缺血、壞死或切口裂開出血，導致術后切口處子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。②感染：如胎膜早破、產程異常、妊娠高血壓及妊娠期糖尿病等，術后感染發(fā)生率高，影響切口愈合[5]。③子宮內膜子宮切口異位：剖宮產縫合時將過多內膜帶入切口，術后隨著反復的經(jīng)期內膜剝脫、出血，傷口內儲血逐漸增多，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。④宮腔內容物排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。

PCSD診斷依據(jù)：①有子宮下段剖宮產史。②剖宮產術后月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期明顯延長，月經(jīng)量增多、月經(jīng)中期出血等，特別是診刮后未見異常，藥物治療效果欠佳，排除因子宮或宮腔其他病變所致的異常陰道流血。③B超是一種最簡便的診斷方法，B超檢查可見子宮前壁下段剖宮產切口部位可見宮腔內凸向肌層或漿膜層的類似楔形或漏斗形液性暗區(qū)，該處子宮肌層菲薄。④宮腔鏡檢查可見子宮前壁下段剖宮產切口處明顯凹陷，多數(shù)情況下鏡下可見凹陷內有陳舊積血，如凹陷較深，鏡下常有盲區(qū)，凹陷內有時可見明顯的內膜組織生長，取凹陷內內膜組織及宮腔內膜組織分別送病理檢查，提示凹陷內內膜和宮腔內膜發(fā)育不同步現(xiàn)象。

PCSD 治療：目前對于PCSD治療方法仍在探索研究過程中，對于藥物治療無效的患者，建議手術治療[6]。如采用子宮次全切術或全切術，或腹腔鏡、或開腹或經(jīng)陰道行切口瘢痕切除重新縫合子宮切口術，雖然治療效果好，但手術創(chuàng)傷、風險較大和費用較高。目前，我院采用B超引導下宮腔鏡電切切口下緣組織，以消除活瓣作用，同時，電凝憩室內再生血管和內膜組織，使凹陷變淺甚至消失，從而使經(jīng)血無法積蓄，達到縮短陰道出血時間。用球形電極電凝去除切口內的再生血管和內膜組織，消除因切口處內膜與宮腔內膜發(fā)育不同步導致的異常流血，使凹陷處內膜電灼后局部環(huán)境的改變?yōu)橛谰眯裕档蛷桶l(fā)率，術后無需藥物后續(xù)治療，避免藥物副作用。宮腔鏡在治療PCSD上具有創(chuàng)傷小，手術時間短，術中出血少，術后恢復快，術后月經(jīng)期縮短，經(jīng)間期不規(guī)則出血、腹痛消失，應是目前首選術式。其優(yōu)點： ①定位準確，同時觀察切口瘢痕缺陷的位置、大小、有無陳舊積血以及局部內膜血管情況，根據(jù)宮腔內實際情況選擇合適的手術方案，減少盲目手術引起的大出血，同時，可避免對宮腔其他部位和內膜的損傷。②手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少，并保留了患者的生育功能。③術中可發(fā)現(xiàn)有無宮腔異常，排除宮腔內的病變。本文30例PCSD患者采用B超引導下行宮腔鏡電切手術治療，取得較好效果，均一次性成功，術中及術后無相關并發(fā)癥發(fā)生，術后住院時間（1.7±1.2）天，術后3、6、12月隨訪，治愈率為80%，好轉率為20%。與文獻報道相似[7-8]，由于該術式不能徹底去除剖宮產后子宮切口憩室的根本原因，只是將其瓣膜下緣去除，解除該疾病的癥狀。因此不能去除因該疾病所致的再次妊娠疤痕部位破裂的可能。故建議最好選擇沒有再生育要求的患者進行手術；由于本研究病例數(shù)較小，還需要需進一步擴大樣本量及隨訪時間以提高研究結果的可靠性。總之，宮腔鏡電切手術治療PCSD直觀、安全、準確、微創(chuàng)、患者恢復快、治療時間短等優(yōu)點，同時還能夠減少或避免藥物治療的副反應，值得臨床推廣。

綜上所述 宮腔鏡電切術治療PCSD是一種微創(chuàng)手術，在B超引導下有效提高患者安全，避免出現(xiàn)子宮穿孔及膀胱損傷等意外發(fā)生。且其手術時間短，術中出血少，創(chuàng)傷小，費用低、住院時間短，治療后月經(jīng)期縮短、經(jīng)間期不規(guī)則出血消失、腹痛消失或明顯緩解，效果良好。同時，還能減少和避免藥物治療的副反應，具有很好的發(fā)展?jié)摿?，值得臨床推廣。宮腔鏡電切剖宮產后子宮切口憩室是否對妊娠結局有影響，由于本研究臨床病例數(shù)量稍偏少，隨訪時間短，有待于進一步擴大臨床例數(shù)收集及長遠觀察以提高研究結果的可靠性。

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