標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出原因及治療探討

潘淳

摘要：目的：探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出的形成原因以及救治措施，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低患者死亡率，從而更好地服務(wù)于臨床工作。方法：選擇2011年至2013年我院收治的98例標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，98例患者中恢復(fù)良好的有22例，重度殘疾的有15例，重度殘疾的有28例，植物生存狀態(tài)的有15例，死亡的有18例。GCS評(píng)分越低，開顱手術(shù)中發(fā)生腦膨出的概率越高，死亡率也就越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 術(shù)中急性腦膨出的主要原因是急性腦腫脹以及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、避免腦血流驟增，預(yù)防減壓后再出血，充分減壓、保護(hù)腦組織，減輕繼發(fā)性腦損傷，具有很好的臨床效果，降低患者死亡率，值得臨床上的廣泛推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵字：重型顱腦損傷；開顱術(shù)；急性腦膨出；原因；救治措施

急性腦膨出在重型顱腦損傷手術(shù)中比較常見，一些難以控制的腦膨出不得不依賴于切除腦組織才得以勉強(qiáng)開顱，但是預(yù)后較差。去大骨瓣減壓術(shù)可以有效地緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，降低死亡率，是臨床上搶救重型顱腦損傷以及腦疝患者的重要手術(shù)方法，其對(duì)于挽救患者的生命起著十分重要的作用[1]。然而，大骨瓣減壓手術(shù)極易引發(fā)急性腦膨出，一旦發(fā)生，會(huì)加重腦組織的缺氧、缺血以及壞死，是神經(jīng)外科的一個(gè)難題，在的術(shù)中處理比較棘手，預(yù)后差。有相關(guān)資料顯示，其死亡率高達(dá)百分之七十[2]。所以，如何有效地治療腦膨出，降低死亡率，具有重要的意義。為了更好地探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出的形成原因以及救治措施，本文對(duì)2011年至2013年我院收治的98例標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出患者進(jìn)行研究，取得了比較滿意的成績(jī)，現(xiàn)將研究結(jié)果進(jìn)行如下匯報(bào)：

1.一般資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年至2013年我院收治的98例標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出患者作為研究對(duì)象，其中男性66例，女性32例；年齡最小的為16歲，年齡最大的為73歲，平均年齡為41.8歲。被選入研究的患者中因車禍?zhǔn)軅挠?3例，因高處墜落受傷的有19例，因打擊受傷的有16例；其中顳頂部著力的有73例，枕部著力的有20例，頜面部照例的有5例。所有患者均有一定程度的意識(shí)障礙，入院時(shí)根據(jù)GCS評(píng)分為3-15分。均在手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，臨床表現(xiàn)為腦張力高、脈搏動(dòng)微弱或者消失，腦組織迅速膨脹、腦表面靜脈淤血或者有血栓的形成。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后均進(jìn)行手術(shù)治療，在受傷較明顯一側(cè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，逐步切開硬膜。所有患者都表現(xiàn)出不同程度的腦膨出，有36例患者在硬膜剪開后立即發(fā)生急性腦膨出，清除血腫后腦膨出沒有減輕，有62例患者在血腫清除后立刻發(fā)生急性腦膨出，可見腦組織的崩解。被選入研究的患者均保持呼吸道的通常，使用過(guò)度換氣，改善微循環(huán)，加強(qiáng)能量與氧的供給，同時(shí)靜脈滴注20%甘露醇以及20mg地塞米松，將收縮壓平衡在90mmHg左右，隨時(shí)關(guān)注患者的病情，進(jìn)行頭顱CT隨診，調(diào)整治療的方案。此外，快速地清除血腫，若同側(cè)腦內(nèi)沒有血腫，立即關(guān)顱，然后在對(duì)側(cè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)。

2. 結(jié)果

通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，98例患者中恢復(fù)良好的有22例，占比22.45%，重度殘疾的有15例，占比15.31%，重度殘疾的有28例，占比28.57%，植物生存狀態(tài)的有15例，占比15.31%，死亡的有18例，占比18.37%。GCS評(píng)分越低，開顱手術(shù)中發(fā)生腦膨出的概率越高，死亡率也就越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表一。

表一：各型顱腦損傷患者的預(yù)后情況分析

3.討論

去大骨瓣減壓術(shù)是指去除大面積的顱骨來(lái)增大顱腔的潛在容積，以此來(lái)阻斷水腫的惡性循環(huán)、顱內(nèi)壓升高以及改善腦組織的缺血等，從而減少繼發(fā)性的腦損傷，這是當(dāng)前治療顱內(nèi)高壓的重要手段[3]。通常我們認(rèn)為，去大骨瓣減壓術(shù)可以改變神經(jīng)功能，但是其也存在著一些風(fēng)險(xiǎn)，例如加重腦水腫、出血、療效不確定性以及致殘等。此外，手術(shù)過(guò)程中由于各種原因引起的急性腦膨出也是廣大醫(yī)生所面臨的一個(gè)重要問題，如果不能及時(shí)地正確處理多預(yù)后較差[4]。

腦膨出是指膨脹的腦組織從缺損的顱骨處疝出，導(dǎo)致腦靜脈回流不通暢，引起大腦缺血以及腦組織壞死，從而加重患者的神經(jīng)功能癥狀，例如失語(yǔ)、偏癱、視野缺損以及癲癇。手術(shù)過(guò)程中腦膨出的主要原因有：（1）鄰近部位的遲發(fā)性血腫，其中以硬膜外血腫為常見，這與壓力填塞效應(yīng)的減輕或者消除有一定關(guān)聯(lián)[5]。由于開顱減壓血腫清除，使用強(qiáng)脫水劑或者硬膜剪開后出現(xiàn)的填塞效應(yīng)消失，使得原已損傷的血管失去填塞壓迫作用從而快速出血，挫傷的小血管自主調(diào)節(jié)能力喪失后麻痹，由于血管內(nèi)外的壓力差增高而破裂出血導(dǎo)致遲發(fā)性血腫，最終引起手術(shù)中的急性腦膨出。（2）彌漫性腦腫脹，其發(fā)病機(jī)制是急性腦血管擴(kuò)張。由于外力，下丘腦以及腦干的血管運(yùn)動(dòng)中樞受到損害，從而引起腦血管喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)能力后麻痹，硬膜剪開后，血管外的壓力驟然降低，導(dǎo)致大量的血流灌入麻痹的血管內(nèi)，血管過(guò)度充盈，腦組織彌漫性的充血腫脹，從而發(fā)生急性腦膨出[6]。（3）靜脈回流障礙引起二次腦損傷。由于血腫壓迫腦組織的時(shí)間較長(zhǎng)，減壓后引起腦組織缺血，加重了腦組織的缺氧狀態(tài)，形成糖利用障礙、細(xì)胞內(nèi)的鈣含量不斷增高，從而引起細(xì)胞內(nèi)外水腫，最終引發(fā)腦膨出。

急性腦膨出是神經(jīng)外科的重癥之一，治療此類疾病必須根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行迅速處理，不能隨意地將腦組織做大量切除或者放棄治療。在手術(shù)過(guò)程中可以適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大骨窗，將骨窗緣對(duì)腦組織的損傷降至最低，此外，加強(qiáng)脫水、給予過(guò)度的通氣、適當(dāng)?shù)厥褂冒捅韧最愃幬锏冗M(jìn)行處理，分析腦膨出的具體原因，及時(shí)有效地進(jìn)行處理，切不可為了盡早結(jié)束手術(shù)而強(qiáng)行關(guān)顱。最后，不應(yīng)消極的將膨出的腦組織大塊切除。

綜上所述，術(shù)中急性腦膨出的主要原因是急性腦腫脹以及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、避免腦血流驟增，預(yù)防減壓后再出血，保護(hù)腦組織，減輕繼發(fā)性腦損傷，具有很好的臨床效果，降低患者死亡率，值得臨床上的廣泛推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳強(qiáng)，田兆祿，林波.去大骨瓣減壓術(shù)后骨窗下硬膜下積液31例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（19）：75-76.

[2] 趙曉霞，古軍，謝忠星.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：66-67.

[3] 李宏斌.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（25）：108-109.

[4] 朱劍勇.重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因及對(duì)策[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（2）：190-191.

[5] 汪濤，曹立新，李文輝.開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因分析及處理措施[J].甘肅醫(yī)藥，2011，30（4）：231-232.

[6] 湯秉洪，覃宗明.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及治療對(duì)策[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：943-945.