手掌靜脈留置針在大面積燒傷后續(xù)治療中的應(yīng)用

王怡　柴雪珺　姚苗

【摘 要】目的：在大面積燒傷后續(xù)治療中應(yīng)用及推廣手掌靜脈留置針。方法：將靜脈留置針應(yīng)用于大面積燒傷患者手掌靜脈。結(jié)果：降低了中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員穿刺難度，減少患者治療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。結(jié)論：為大面積燒傷后續(xù)治療提供保障，提升燒傷治療護(hù)理水平，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】大面積燒傷；手掌靜脈留置針；后續(xù)治療

1 臨床資料

本組病例23例均為男性，年齡18～44歲。燒傷面積80%～100%，大面積燒傷前期治療中，為滿足搶救及手術(shù)需要，留置中心靜脈導(dǎo)管保證輸液暢通。燒傷約兩周后的后續(xù)治療中，隨著輸液量及輸液藥物種類減少，用手掌靜脈留置針，打破常規(guī)合理選擇提高一次穿刺成功率，減少病人反復(fù)穿刺痛苦，達(dá)到治療護(hù)理需求，提升燒傷治療護(hù)理水平。

2 操作

2.1 做好心理護(hù)理

當(dāng)患者情緒緊張時(shí)，血管易痙攣?zhàn)兗?xì)，對(duì)疼痛敏感性增加，良好的護(hù)患溝通能避免患者精神緊張導(dǎo)致血管收縮，可提高穿刺成功率，減少疼痛感[1]。據(jù)報(bào)道89.88%的患者和家屬肯定操作前中后解釋能減輕心理緊張[2]。因此護(hù)士要熱情耐心做好患者解釋工作，解除患者思想顧慮，為穿刺成功和無痛穿刺做好準(zhǔn)備工作。選擇直且粗的手掌血管。血管的選擇是穿刺成功前提，選擇血管原則做到“心中有數(shù)”即對(duì)血管位置、方向、深淺、活動(dòng)等了如指掌不盲目穿刺，給病人造成不必要痛苦。

2.2 穿刺操作

消毒范圍直徑≥8cm，待消毒液自然干燥后進(jìn)行穿刺。穿刺前充分壓迫，改善血管充血程度，待血管充盈后，采用挑起緩進(jìn)針法，穿刺時(shí)，選用與皮膚呈45度進(jìn)針方法可有效減輕患者的疼痛感，提高一次穿刺成功率[3]。進(jìn)針要慢，使針頭向上挑起沿血管行緩慢由淺至深進(jìn)入管腔，見回血邊撤針芯后邊平行將套管針推進(jìn)血管（單手退針法）即可緩慢注射少量液體，送內(nèi)套管后妥善固定。

用無張力固定，正中對(duì)準(zhǔn)穿刺孔，從正中向四周粘貼，邊撕邊壓，均勻貼在皮膚上，中間不留空氣，保持無張力固定敷貼，延長(zhǎng)管穿刺座用膠布固定于敷貼上方，呈U型，透明敷料下緣需包裹白色隔離塞，肝素帽高于導(dǎo)管尖端與血管平行，y型接口朝外。先用3M透明貼固定后，注明穿刺日期穿刺者姓名后，剪10cm長(zhǎng)網(wǎng)狀彈力繃帶套在手掌及腕部或用粘性彈力繃帶固定一周。據(jù)報(bào)道，靜脈留置針滑出主要因素是貼膜脫落[4]。特別注意貼膜上注明穿刺時(shí)間，以便了解留置時(shí)間，把穿刺日期穿刺者姓名標(biāo)示在粘性繃帶上便于觀察。

2.3 做好導(dǎo)管維護(hù)

每次輸液前，需要抽回血、沖管評(píng)估導(dǎo)管功能。正壓沖管方法用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間配伍禁忌，兩種藥物之間，或封管前需沖管。輸液結(jié)束，通常用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導(dǎo)管管腔封管，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液回流堵塞導(dǎo)管，保持靜脈輸液暢通。

2.4 預(yù)防靜脈炎

穿刺前嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行消毒，提高穿刺技術(shù)，避免重復(fù)穿刺。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無紅腫及分泌物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期處理。消毒時(shí)消毒劑不宜過多，以免通過皮膚與血管間竇道進(jìn)入血管使穿刺點(diǎn)發(fā)紅。輸注速度過快輸液量過大或?qū)ρ艽碳ば暂^強(qiáng)藥物前后均應(yīng)用生理鹽水沖管。影響留置時(shí)間主要因素是并發(fā)癥發(fā)生。我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，BD公司推薦3～5天。本組病例留置時(shí)間5天不超過7d常規(guī)拔管。每次輸液前對(duì)周圍環(huán)境，貼膜，皮膚，穿刺時(shí)間，有無回血進(jìn)行有效評(píng)估，嚴(yán)格消毒留置針才可輸液注射。

3 總結(jié)

輸液治療是燒傷患者臨床上必不可少方法之一。燒傷患者不同于其他患者，有完整的皮膚，較多血管選擇余地。皮膚破損、休克、疤痕組織等均給靜脈穿刺帶來困難。患者輸液周期長(zhǎng)，用藥種類多，其中不乏對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物。

大面積燒傷患者前期搶救治療中，常使用中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液，且導(dǎo)管留置時(shí)間比較長(zhǎng)，多數(shù)經(jīng)創(chuàng)面穿刺易引起導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)用手掌靜脈留置針可避免導(dǎo)管敗血癥的可能性，大面積燒傷病人頭皮為供皮區(qū)，術(shù)后肢體包扎；后期全身瘢痕廣泛形成，給穿刺帶來一定難度，可優(yōu)先考慮手掌靜脈；大面積燒傷病人因燒傷后機(jī)體生理決定了恢復(fù)期比較漫長(zhǎng)，加上燒傷部位不同，病人采取體位不同，尤其是大面積燒傷病人、特殊部位燒傷病人（如會(huì)陰，雙下肢等），臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易形成深靜脈血栓，血栓形成原因：心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；血流狀態(tài)改變；血液凝固性增加[6]。選擇手掌靜脈可預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。

手背皮膚薄，手掌側(cè)皮膚角化層較厚，l～4mm，對(duì)多種物理和化學(xué)性刺激有較強(qiáng)耐受力，阻止異物和病原體浸入及耐受機(jī)械性摩擦。相對(duì)手背、肢體其他部位燒傷程度輕，易愈合，為穿刺創(chuàng)造條件，手掌側(cè)皮膚彈性差不易移動(dòng)，并且掌側(cè)皮膚無毛及皮脂腺，穿刺成功后易于固定貼膜，在以網(wǎng)狀彈力繃帶固定，穿刺針不容易滑脫，保證輸液的暢通。手部靜脈分深淺兩層。手掌皮下血液循環(huán)極豐富，微循環(huán)密集，穿刺成功后可保證病人的輸液量。大小魚際肌肉隆起，無關(guān)節(jié)骨骼影響，穿刺成功率較高；其次使用網(wǎng)狀彈力繃帶，靜脈留置針固定良好，不易滑脫，留置時(shí)間長(zhǎng)；翻身不影響液體的輸入；減輕患者因多次穿刺失敗帶來的痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1]田文.門診靜脈輸液治療中的人文護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（18）：207-208.

[2]桑未心，林曉云.培養(yǎng)護(hù)生護(hù)理操作中的溝通技巧[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（2）：135-136.

[3]李勤，鐘玉杰，周艷，等.靜脈輸液穿刺角度再探討中的循證意識(shí)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（4）：1-3.

[4]舒湘蘭，海新霞.小兒靜脈留置針中止留置原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（2）：40.

[5]謝小華.維持性血液透析患者靜脈留置針的臨床觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（2）：37.

[6]梁哲浩.彩色多普勒超聲觀察下肢深靜脈血栓.治療后血栓的演變[J].浙江中醫(yī)學(xué)報(bào)，2005，1（1）：26-27.