高血壓腦出血患者淺靜脈留置針留置時(shí)間縮短的原因分析及護(hù)理對策

馬蘭花

摘要：目的： 探討高血壓腦出血患者淺靜脈留置針留置時(shí)間縮短的原因及防護(hù)措施。方法： 收集2013年8 月～2015 年5月期間高血壓腦出血86例使用靜脈留置針輸液的患者， 分析發(fā)生靜脈留置針留置時(shí)間縮短的原因， 及采取應(yīng)對護(hù)理措施的臨床效果。結(jié)果： 發(fā)生靜脈留置針留置時(shí)間縮短者146人次， 留置針留置時(shí)間縮短與穿刺部位選擇、藥液性質(zhì)、機(jī)體因素、及患者配合有關(guān)。結(jié)論： 掌握靜脈留置針的正確使用方法， 采取積極護(hù)理干預(yù)措施， 可延長靜脈留置針留置時(shí)間。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；留置針留置時(shí)間縮短；護(hù)理

高血壓腦出血患者大多年齡較大， 伴有動(dòng)脈硬化、糖尿病、心肺功能不全等多種疾病， 治療用藥 物種類多、靜脈輸液時(shí)間長， 但是患者血管條件不好， 入院時(shí)往往意識不清、躁動(dòng)不安、偏癱失語等不能配合護(hù)理， 給靜脈輸液治療帶來很大困難， 淺靜脈留置針以其導(dǎo)管柔軟、不易損傷血管、減輕患者反復(fù)穿刺痛苦、操作簡單、便于搶救、提高工作效率等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。老年患者由于自然衰老及疾病因素所致的靜脈管壁增厚變硬、管腔狹窄、血管彈性降低、脆性增加、皮下脂肪少、皮膚松弛、血管淺易滾動(dòng)、不易固定、容易刺破、回血緩慢、凝血較快等特點(diǎn)，致使鋼針靜脈穿刺注射中容易發(fā)生藥液外滲，而反復(fù)穿刺既增加了患者的痛苦，也增加了護(hù)士工作量；如遇到危重患者需要搶救，無法成功穿刺更會貽誤搶救時(shí)機(jī)。不但給護(hù)理工作帶來不利影響， 還會引發(fā)醫(yī)療糾紛。故我院在臨床護(hù)理工作中提倡鋼針0容忍，給長期靜脈輸液治療的老年患者，輸液時(shí)間>4h者，特別是病情危重患者使用淺靜脈留置針，收到良好效果。但是留置針留置時(shí)間縮短短給臨床護(hù)理工作帶來很多不便，增加醫(yī)療成本。通過分析和查找留置針留置時(shí)間縮短的原因， 并采取相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施，取得良好效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2013 年7月～2015 年5月高血壓腦出血全部住院病例86 例， 所有病例都采用靜脈留置針輸液， 其中男66 例， 女20例；年齡58～80 歲， 平均69歲； 昏迷、躁動(dòng)35 例。穿刺針留置部位分別為：手背靜脈、上肢前臂內(nèi)側(cè)靜脈、上肢前臂外側(cè)靜脈、肘正中靜脈、頸外淺靜脈。治療期間共穿刺留置針325人次，保留時(shí)間不足72小時(shí)者占146人次，占44%。將保留時(shí)間不足72小時(shí)者視為留置時(shí)間縮短。所有患者均使用BD公司生產(chǎn)的Intima-Ⅱ型靜脈22G、24G留置針及3M透明貼膜固定，所有留置針均按留置針操作規(guī)程進(jìn)行穿刺固定。

2 操作方法

根據(jù)血管及病人病情選用20G、22G、24G留置針，檢查并打開留置針，取出靜脈留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內(nèi)，排盡頭皮式套管針內(nèi)的空氣，在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍8cm*8cm，并囑病人握拳，去除針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，調(diào)整針尖斜面，繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針針翼，針尖保持向上，在血管上方使針尖與皮膚呈15?！?0。進(jìn)針，見回血后降低穿刺角度，順靜脈方向再將穿刺針推進(jìn)0.2 cm，左手持Y接口，右手撤針芯約0.5 cm，持針座將套管送入靜脈內(nèi)套管，撤出針芯，松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器。囑病人松拳，用6cm*7cm無菌透明敷貼固定導(dǎo)管，用注明置管日期、時(shí)間及操作者。

3.靜脈留置針留置時(shí)間過短的原因

3.1 病人血管狀況

3.1.1 血管生理性特點(diǎn)：老年人的末梢血管因纖維化而失去彈性，靜脈血管壁增厚變硬、血管彈性差、回血慢、凝血快[1]。另外，有些肥胖的老年人，因皮下脂肪厚，血管又細(xì)又深，不易穿刺；而另一些消瘦體型的老年人，皮下脂肪組織減少、萎縮，穿刺時(shí)血管滑而表淺，選擇的血管不恰當(dāng)，因選擇有靜脈瓣或細(xì)的血管，易引起血小板沉積，毛細(xì)血管液體靜壓增加，加重了藥液對血管的刺激引起紅腫。不易留置套管針。

3.1.2 血管病理性特點(diǎn)：老年人常有多種慢性疾病并存，需要長期輸液治療，反復(fù)穿刺容易造成穿刺部位血管彈性下降，脆性增加， 導(dǎo)致留置時(shí)間縮短[2]。

3.2病人的合作程度：老年人因長期輸液治療對反復(fù)穿刺具有害怕心理，護(hù)士沒有詳細(xì)講解留置針使用的目的、操作過程及注意事項(xiàng)，加重了恐懼心理，不能配合操作，增加了護(hù)士穿刺困難。長期使用對血管有強(qiáng)刺激性的藥物，可使血管硬化萎縮，造成輸液部位液體外滲，導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。

3.3藥物因素

腦出血患者常伴有高顱壓、腦水腫，需要輸入甘露醇，不能進(jìn)食者有時(shí)需要靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（脂肪乳），在輸入刺激性強(qiáng)藥物時(shí)藥液外滲的發(fā)生率高，高濃度高滲液體進(jìn)入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣，也會引起血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮脫水變性，導(dǎo)致局部血小板出現(xiàn)聚集，靜脈壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致血管外滲而致留置失敗。治療過程中所使用的中成藥分子量大，相對難以控制，其中必然含有少量大分子物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞將其視為異物，局部發(fā)生吞噬浸潤，導(dǎo)致針頭堵塞機(jī)會增加，從而使留置針保留時(shí)間縮短。刺激性強(qiáng)的藥品如甘油果糖、營養(yǎng)液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及等對血管刺激性大，易引起局部靜脈發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)，縮短留置時(shí)間；高滲液如20%甘露醇可造成穿刺部位血管內(nèi)壁的改變，且隨著輸液時(shí)間的延長，血管壁變化越大，堵塞的幾率越大；高濃度溶液，如脂肪乳可粘附于套管針內(nèi)壁造成堵塞，導(dǎo)致留置時(shí)間過短。

3.4 機(jī)械因素

腦出血患者多伴有一側(cè)肢體活動(dòng)不利，按要求穿刺要在健側(cè)進(jìn)行，造成健側(cè)血管的反復(fù)穿刺?；顒?dòng)量大及躁動(dòng)患者，留置針對血管的機(jī)械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使血小板在受損部位和尖部聚集，時(shí)間長易形成血栓，聚集的血小板釋放組胺，使血管擴(kuò)張血流增加，同時(shí)血管通透性增加致液體進(jìn)入組織間隙造成藥液外滲，導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。

3.5 機(jī)體因素

腦出血患者常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、高血液黏稠度等，導(dǎo)致血管彈性差脆性大，其次在疾病狀態(tài)下，組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。

3.6封管方法不正確：未按要求正確封管，封管液劑量不準(zhǔn)確，封管的推注方法及推注速度不當(dāng)造成留置針堵塞，導(dǎo)致留置針保留時(shí)間縮短。

3.7固定不牢固。輸液結(jié)束后未妥善固定，導(dǎo)致意外拔管。

4 對策

4.1掌握老年人淺靜脈留置針操作特點(diǎn)

4.1.1正確選擇留置針型號 根據(jù)老年患者血管特點(diǎn)，一般選擇20G、22G靜脈留置針為老年患者行淺靜脈留置操作。兩型號留置針對老年患者血管長短適宜，進(jìn)入血管后漂浮在血管中，既能減少機(jī)械陸摩擦對血管內(nèi)壁的損傷，降低機(jī)械性靜脈炎及血栓靜脈炎的發(fā)生，還可相對延長留管時(shí)間。

4.1.2正確選擇靜脈穿刺部位 老年人血管特點(diǎn)是靜脈管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，皮膚肌肉組織松弛，血管易固定以及回血緩慢，凝血較快；加之老年人皮膚老化，皮下組織疏松，血管彈性及韌性減弱，常有多種慢性疾病而體型消瘦、衰竭、水腫，需持續(xù)、長期輸液，外周靜脈條件差較為常見。據(jù)資料報(bào)道，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢靜脈的3倍[3] 。因此，一般首選上肢暴露明顯、長于針梗的直行靜脈及易固定的靜脈，盡量少用下肢靜脈、有瓣靜脈及彎曲靜脈[4] 。原則上由遠(yuǎn)到近，避免選用靠近關(guān)節(jié)、骨隆突、凹陷處、靜脈活瓣處穿刺；對深而不顯、細(xì)小或空虛靜脈先行局部熱敷。選擇合適的血管進(jìn)行穿刺原則上由遠(yuǎn)心端向近心端選擇血管穿刺，一般選擇相對較粗、暴露的、平直且易固定的血管，但應(yīng)注意避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣，避免選用硬化、感染的靜脈。確認(rèn)血管的位置、深度、充盈度和膨脹度，仔細(xì)體會套管針穿過皮膚表面進(jìn)入靜脈的感覺；應(yīng)盡量避免選擇血管直徑≤3.0 mm的靜脈置管，可提高留置成功率。

4.2妥善固定留置針，3M敷貼以穿刺點(diǎn)為中心，用透明敷貼將白色隔離塞完全覆蓋，延長管采用“高舉平臺法”U型固定在敷貼上方的皮膚上，輸液結(jié)束后采用自粘繃帶妥善固定留置針。 告知患者或陪護(hù)人員在留置針使用期間，翻身、活動(dòng)時(shí)要注意保護(hù)好留置針，保持穿刺部位的清潔、干燥，防止脫出、污染或液體滲漏。同時(shí)，護(hù)士認(rèn)真細(xì)致的巡視觀察也是保證留置針有效使用的關(guān)鍵。對于不能很好配合的老年患者，責(zé)任護(hù)士需與患者家屬充分溝通，在取得同意下行約束固定。對使用約束帶的部位，要觀察患者肢體血液循環(huán)和舒適度，注意保持肢體的功能位置，以確保靜脈通路暢通及有效的留置時(shí)間。

4.3正確導(dǎo)管維護(hù)

嚴(yán)格遵循A-C-L：導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn) A評估：護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血或者沖管來評估導(dǎo)管的通暢性 C沖洗：在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置 L封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封閉血管通路裝置，封管是確保留置針連續(xù)使用的重要環(huán)節(jié)，選擇生理鹽水封管。當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水封管，由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。當(dāng)留置針管腔內(nèi)有回血現(xiàn)象時(shí)，需及時(shí)用封管液重新封管，不能進(jìn)行強(qiáng)行擠壓。

5 合理安排輸液

先輸入高滲、刺激性強(qiáng)、濃度高藥物，后輸非刺激性藥物，輸入高滲，刺激性強(qiáng)藥物后先用生理鹽水沖管，每次輸入高滲、刺激性強(qiáng)藥物前用生理鹽水沖管暢通后再輸入，在留置針穿刺上方熱敷，但濕熱敷時(shí)要避開貼膜部位，防止水分進(jìn)入貼膜內(nèi)引起感染，能有效減少藥物對血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率，并根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。？靜脈輸入中成藥時(shí)，使用精密過濾輸液器，可以再次過濾大分子物質(zhì)，當(dāng)大分子物質(zhì)積累太多時(shí)，輸液器即會不通，停止輸液。輸液過程中，要加強(qiáng)巡視?？蓽p慢滴速或用生理鹽水間斷沖洗，以此來提高所輸藥液的純度，從而減少炎性反應(yīng)的發(fā)生幾率，提高留置時(shí)間。

6 小結(jié)

靜脈留置針輸液是近年發(fā)展成熟的新技術(shù)， 目前已逐步成為臨床輸液治療的主要途徑[5]， 在高血腦出血的搶救治療中具有減少靜脈穿刺次數(shù)和工作量， 輸液速度調(diào)節(jié)順應(yīng)性良好等優(yōu)點(diǎn)。 通過對靜脈留置針留置時(shí)間縮短的原因進(jìn)行分析，護(hù)士在進(jìn)行穿刺時(shí)排除了各種干擾因素，更好地發(fā)揮了自己的技術(shù)水平，延長了留置針留置時(shí)間，減輕了病人痛苦，減少了護(hù)理工作量，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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