非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合

韋利芬

【摘要】總結(jié)81例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，尤其是器械護(hù)士要非常熟練手術(shù)步驟，主動(dòng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞器械，更好的協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植；護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】R472.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0051-01

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟??；冠心病由于其發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康，從而被稱作是”人類的第一殺手”。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最廣泛的一種先進(jìn)的手術(shù)方式。目前，手術(shù)成功率已達(dá)98%以上，并且遠(yuǎn)期效果優(yōu)良。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)須在體外循環(huán)下進(jìn)行，對(duì)人體創(chuàng)傷較大。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Off-PumpCoronaryarteryByPass，OPCAB，又稱溫心冠脈搭橋或跳動(dòng)心臟冠脈搭橋）是外科醫(yī)生在跳動(dòng)的、無(wú)體外循環(huán)支持的心臟上手術(shù)。

與傳統(tǒng)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋相比，心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、不使用人工心肺機(jī)、減少ICU停留和住院時(shí)間，避免了體外循環(huán)給人體造成的不良影響及相關(guān)并發(fā)癥和降低醫(yī)療費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)由于心臟手術(shù)的大部分并發(fā)癥與體外循環(huán)的應(yīng)用相關(guān)，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)就是在正常跳動(dòng)的心臟上完成搭橋手術(shù)，無(wú)需使用人工心肺機(jī)，僅借助特殊的器械，將心臟局部加以控制，利于心臟手術(shù)。避免了大部分的并發(fā)癥、降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較高。

1.臨床資料

本組81例冠狀動(dòng)脈硬化患者，男54例、女27例，年齡50～80歲、平均年齡65.1歲。81例患者均取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈非體外循環(huán)行冠脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢均帶氣管插管，安全送返ICU病房。

2.護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1心理護(hù)理

冠心病患者由于年齡偏大、病史長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)缺乏信心，因此多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的悲觀、恐懼、焦慮的不良情緒[1]。護(hù)理人員要做好術(shù)前病人的訪視工作，術(shù)前一天，參與手術(shù)的護(hù)士應(yīng)向患者簡(jiǎn)明扼要的介紹手術(shù)過(guò)程，手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者的信心，戰(zhàn)勝病魔的決心，安慰患者不安的情緒，可以有效的避免術(shù)中由此而引起的血壓高、心率加快及心律失常的發(fā)生，爭(zhēng)取積極的配合手術(shù)。

2.1.2器械準(zhǔn)備

器械護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)過(guò)程，熟悉手術(shù)步驟，認(rèn)真準(zhǔn)備心臟專用器械銀夾鉗、銀夾、血管剪、冠脈刀、角度剪（向前冠脈剪、反向冠脈剪）、無(wú)損傷鑷、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張器、血管夾、筆式執(zhí)筆針持、平頭針、側(cè)壁鉗、2#3#4#流量筆、主動(dòng)脈打孔器、冠狀動(dòng)脈固定器、阻斷帶等?；酒餍迪俱Q、持針器、布巾鉗、彎止血鉗、直角鉗、蚊式鉗、組織剪、剝離剪、線剪、3#4#7#刀柄、23#11#15#刀片、有齒短鑷、鋼絲剪、粗頭針持、胸骨牽開器、乳內(nèi)牽開器、甲狀腺拉鉤、吸引器管、吸頭、吹氣管、電刀筆。套管針、橡膠導(dǎo)尿管等其他物品：電刀筆（2個(gè)）骨蠟、溫鹽水、注射器若干、鋼絲針、1號(hào)4/0號(hào)可吸收線、6/0號(hào)7/0號(hào)Prolene線若干、1#7#絲線、胸腔閉式引流2套等。手術(shù)衣、敷料包、彈力繃帶等。特殊藥品：罌粟堿、肝素、硝酸甘油、利多卡因等。

2.1.3儀器準(zhǔn)備：流量?jī)x、頭燈、二氧化碳裝置、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、吸引器、ACT檢查儀等。

2.1.4麻醉方式全身麻醉，氣管內(nèi)插管配合麻醉師擺放病人體位。

2.2.巡回護(hù)士配合

2.2.1核對(duì)：手術(shù)病人、手術(shù)部位、詢問(wèn)禁食禁水情況等?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，由于心情緊張易誘發(fā)心絞痛，巡回護(hù)士應(yīng)親切溫和的語(yǔ)言安慰，關(guān)心，鼓勵(lì)患者，取得患者的信任。

2.2.2輸液用18#套管針扎左手，用輸血器輸液，掛在輸液架上。右手橈動(dòng)脈穿刺，輸液架上再備一袋溫生理鹽水，術(shù)中接二氧化碳吹氣用。不用吹管的時(shí)候，多備幾袋溫鹽水。（臺(tái)上用2個(gè)50ml注射器接16#套管芯，抽溫鹽水注水，代替吹管。）

2.2.3檢查并連接好各種儀器電源：電動(dòng)手術(shù)床、頭燈、二氧化碳裝置、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、流量?jī)x、ACT檢查儀、吸引器等。

2.2.4配合醫(yī)生的操作

術(shù)前導(dǎo)尿術(shù)，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道，嚴(yán)格無(wú)菌操作。妥善固定尿管，因搭橋手術(shù)需要取腿部大隱靜脈，消毒鋪巾等手術(shù)操作均易碰落尿管。術(shù)中觀察尿量，顏色，以及尿管是否通暢。將電刀負(fù)極板貼在患者取大隱靜脈對(duì)側(cè)的臀部，并在負(fù)極板上覆蓋一塑料保護(hù)膜，避免消毒時(shí)弄濕，導(dǎo)致使用電刀時(shí)患者被灼傷。配合醫(yī)生擺放手術(shù)體位，仰臥位，胸背部墊高，肩下墊一軟墊，雙上肢與軀干之間墊布卷，按生理功能位固定于身體兩側(cè)，下肢不固定，并在骶尾部、足跟貼防壓瘡貼。術(shù)中采取積極有效的保溫措施，手術(shù)皮膚消毒范圍廣泛，全身近二分之一的皮膚需要用碘酒、酒精消毒，室溫應(yīng)恒定在25攝氏度左右，保持患者溫度大于36攝氏度，避免患者熱量丟失，以防止低溫引起室顫。術(shù)中注意靜脈輸液通暢、減少離開手術(shù)間的次數(shù)和時(shí)間，以便隨時(shí)搶救患者，搭橋手術(shù)患者情況一般比較危重，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

2.2.5準(zhǔn)備好胸腔閉式引流瓶，術(shù)畢連接胸腔閉式引流，同麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起送病人安返ICU病房，途中站病人頭側(cè)注意病情觀察及輸液情況。認(rèn)真交班，包括術(shù)中情況、皮膚情況、用物、及出血量等。

2.3器械護(hù)士配合

2.3.1備齊術(shù)中所有物品，檢查器械物品均消毒合格，在有效期內(nèi)。準(zhǔn)備無(wú)菌器械臺(tái)。

2.3.2提前30分鐘洗手上臺(tái)。按順序整理器械，檢查器械是否齊全。清點(diǎn)器械、紗布、縫針。

將手術(shù)常規(guī)使用物品和基礎(chǔ)器械、冠狀動(dòng)脈搭橋器械、取大隱靜脈器械分別擺放在3個(gè)無(wú)菌器械臺(tái)上，術(shù)中避免混用。特別搭橋器械，昂貴、精密。使用、擺放均需輕柔。

2.3.3配合醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。固定好吸引器、電刀頭、胸骨鋸、吹氣管、無(wú)菌燈把等。

2.3.4手術(shù)分為2組同時(shí)進(jìn)行，即取大隱靜脈和開胸建立非體外循環(huán)。

2.3.4.1取大隱靜脈：遞23#手術(shù)刀自內(nèi)踝起沿大隱靜脈走行作切口，顯露大隱靜脈，遞剝離剪沿靜脈走向鈍性分離附在大隱靜脈壁及周圍的脂肪組織，避免任何暴力牽拉或手術(shù)器械直接損傷靜脈壁，遇到小分支，用蚊式鉗夾住，1#絲線結(jié)扎。游離靜脈到所需長(zhǎng)度后，遞蚊式鉗、玻璃剪在內(nèi)踝部夾住并剪短大隱靜脈，在遠(yuǎn)端插入平頭針，7#絲線結(jié)扎固定。向該段靜脈注入肝素水（100mg的肝素鈉2ml+200ml的0.9%生理鹽水）擴(kuò)張血管行官腔充盈試驗(yàn)，若有滲漏，用銀夾鉗夾或用7/0prolene線縫合后，置于肝素鹽水中侵泡備用。1#、4/0可吸收線縫合腿部，用傷口敷料貼覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎。用一個(gè)小治療巾卷一個(gè)長(zhǎng)條，墊在腳后踝部，減少足跟部受壓，促進(jìn)血液回流。用一塊干凈小中單覆蓋住雙腿保暖，同時(shí)形成一個(gè)相對(duì)無(wú)菌區(qū)。

2.3.4.2開胸取乳內(nèi)動(dòng)脈：遞23#手術(shù)刀作胸口正中切口，遞胸骨鋸劈開胸骨，骨蠟止血，用乳內(nèi)牽開器向上牽開左側(cè)胸骨，顯露乳內(nèi)動(dòng)脈。電刀頭可用剝離子將胸膜反折，向左推開胸膜，先游離出一段乳內(nèi)動(dòng)脈后，再向遠(yuǎn)、近端延伸，乳內(nèi)動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端用電凝止血（電凝40～50），近端用銀夾止血，乳內(nèi)動(dòng)脈連同周圍的筋膜與結(jié)締組織一并剝下，形成一條狀血管蒂，遞彎鉗7#絲線結(jié)扎遠(yuǎn)端并切斷，用血管夾夾住乳內(nèi)動(dòng)脈游離端。血管蒂四周噴灑罌粟堿溶液（罌粟堿2支2ml+18ml0.9%生理鹽水）防止血管痙攣。

2.2.4.3選擇冠狀動(dòng)脈吻合部位：用碘伏紗布、治療巾保護(hù)切口，用胸骨牽開器顯露心臟，遞15#手術(shù)刀切開心包，中圓針+7#絲線將心包懸吊在兩側(cè)胸壁切口上，蚊式鉗固定。用冠狀動(dòng)脈固定器固定搭橋處冠狀動(dòng)脈周圍的部分心肌，以減少心肌局部搏動(dòng)幅度，利于術(shù)者操作。吹氣，冠狀動(dòng)脈兩側(cè)用7/0prolene線作牽引，帶皮套蚊式鉗固定，遞15#手術(shù)刀，在選擇好的冠狀動(dòng)脈吻合部位作一縱行切口，切開心外膜及脂肪，顯露冠狀動(dòng)脈，再用冠脈刀切開冠狀動(dòng)脈前壁，用角度剪（先前向冠脈剪，再反向冠脈剪）擴(kuò)大切口，遞冠脈擴(kuò)張器探查冠脈遠(yuǎn)端通暢程度。探查冠狀動(dòng)脈病變情況，置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流器。行血管吻合時(shí)，用吹氣管清手術(shù)野，吹氣用二氧化碳?xì)鈮汉蜏厣睇}水。

2.2.4.4左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合：把帶蒂乳內(nèi)動(dòng)脈血管橋移入手術(shù)野，吹氣，遞血管剪將乳內(nèi)動(dòng)脈斷端修剪成45度斜面，遞無(wú)損傷鑷、執(zhí)筆針持、7/0prolene線連續(xù)縫合，同時(shí)助手用帶套管針的50ml注射器吸生理鹽水沖洗吻合口，以創(chuàng)造無(wú)血的的手術(shù)野，吻合最后一針時(shí)，松開血管夾，排氣后結(jié)扎，并檢查有無(wú)漏血。

2.2.4.5大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈吻合：將取下的大隱靜脈近心端剪成45度斜面，吹氣，吻合方法同乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支吻合，左室側(cè)壁及下壁血管遠(yuǎn)端吻合時(shí)取頭低腳高位，遞圓針7#絲線、線引子帶紅色導(dǎo)尿管作深部心包牽引，可以幫助顯露血管。

2.2.4.6大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合：用血管剪游離主動(dòng)脈外膜，遞無(wú)損鑷將升主動(dòng)脈前壁提前，用側(cè)壁鉗夾住部分升主動(dòng)脈前壁，吹氣，遞11#尖刀在主動(dòng)脈壁上作一切口，用打孔器（3.5～4.5）在主動(dòng)脈上打一圈形吻合孔，其數(shù)量與大隱靜脈搭橋根數(shù)相等，遞無(wú)損傷鑷及針，用6/0prolene線作端側(cè)連續(xù)縫合。縫合最后一個(gè)吻合口前排氣，最后結(jié)扎縫線。

2.2.4.7檢查各吻合口：乳內(nèi)動(dòng)脈剝離面是否出血。放置心包引流管、醫(yī)用生物蛋白膠、明膠海棉。清點(diǎn)器械、紗布、縫針。遞中圓針、7#絲線間斷縫合心包。遞11#尖刀與第7或第8肋間腋中線處放置胸腔引流管，若胸膜破裂需加放1根胸腔引流管，用大角針、7#絲線固定引流管與胸壁上，連接胸腔閉式引流瓶。

2，.2.4.8遞出頭針持、直有齒鉗持鋼絲針兩端縫合，用鋼絲剪剪去多余的部分，粗頭針持處理殘端。

2.2.4.9清點(diǎn)器械、紗布、縫針。遞有齒鑷、1#4/0#可吸收線依次縫合胸骨上窩、各肌層、皮下組織、皮膚。

3體會(huì)

3.1手術(shù)前必須檢查一切手術(shù)器械，頭燈、電刀、胸骨鋸、除顫儀、二氧化碳裝置、吸引器等儀器，保持其正常工作，以利手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2巡回護(hù)士要熟練掌握各儀器性能、操作步驟與保養(yǎng)要求，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。熟悉手術(shù)不同階段、手術(shù)體位及手術(shù)穿傾斜度的要求。備好各種搶救藥品、儀器設(shè)備。術(shù)中密切觀察病人生命體征、靜脈通道，保持輸液通暢，注意調(diào)整輸液速度等，認(rèn)真寫好病人的護(hù)理記錄。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體位應(yīng)安放穩(wěn)妥。防止神經(jīng)、血管受壓，注意保暖。

3.3由于手術(shù)在持續(xù)跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行，操作難度較大，因此要求洗手護(hù)士提高配合質(zhì)量，熟悉和掌握手術(shù)方法、程序和步驟，熟悉心臟手術(shù)器械的名稱及用途。把心臟顯微器械及吻合使用的針線按使用順序單獨(dú)放置，以保證吻合血管橋器械與其他器械混淆、碰撞，損壞冠狀動(dòng)脈搭橋器械。吻合用細(xì)線，準(zhǔn)備及傳遞時(shí)動(dòng)作要準(zhǔn)確、輕巧，避免刮、帶、拉扯從而損害可吸收血管吻合線的牢度。手術(shù)用針極小，要及時(shí)收回清點(diǎn)，遺失后極難尋找；絕對(duì)避免將其遺留在患者的胸腔內(nèi)。與醫(yī)生配合默契，加快手術(shù)速度，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。取大隱靜脈時(shí)，對(duì)側(cè)腿用治療巾覆蓋保暖。嚴(yán)格無(wú)菌操作及查對(duì)制度，對(duì)減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日康復(fù)有重要作用。

3.4關(guān)閉胸腔后及時(shí)接好胸腔閉式引流管，水封瓶?jī)?nèi)倒入400ml生理鹽水，連接處必須牢固、緊密，保持引流管通暢，防止管子拔出及瓶?jī)?nèi)鹽水倒流。

3.5特質(zhì)的心表固定器使得在搏動(dòng)的心臟上座血管吻合成為可能，再加上冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流器的應(yīng)用，能提供吻合處無(wú)血的術(shù)野，十分便于吻合。OPCAB技術(shù)日益成熟，為關(guān)心病的外科治療提供了新的選擇和機(jī)會(huì)[2]

3.6注重儀器和器械的消毒與保養(yǎng)，根據(jù)其性能，采用相應(yīng)的消毒方法，并由專人負(fù)責(zé)。

參考文獻(xiàn)

[1]曹燕懿，王秋紅，楊靜，等，冠脈搭橋的心理護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2004，10（6）：103.

[2]胡盛壽，吳清玉，任杰，等。34例非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15（6）：321-323.