術(shù)后譫妄的臨床研究進展述評

張婧 王晨雷 牛華濤 袁紅平 陳軍 羅林

摘要：術(shù)后譫妄（POD）是手術(shù)之后較為常見的認知功能障礙之一，通常是指患者手術(shù)麻醉后數(shù)天出現(xiàn)意識、認知、記憶、睡眠以及定向等方面的紊亂癥狀，譫妄具有可逆性和波動性的特征。相關(guān)資料顯示，手術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄是由于多種因素共同作用造成的，如：精神類藥物的服用、營養(yǎng)不良、感染、電解質(zhì)代謝異常及其他醫(yī)源性因素。本文就患者圍手術(shù)期譫妄的危險因素、發(fā)病機制以及臨床表現(xiàn)等進行綜述，并探討在預防和治療方面的研究進展。

關(guān)鍵詞：譫妄；并發(fā)癥；外科手術(shù)；研究進展

譫妄是一種較為常見的外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，是患者在手術(shù)之后出現(xiàn)的急性意識障礙，表現(xiàn)為患者的注意力、情感、智力等發(fā)生非常大的紊亂，伴隨有焦慮、被害妄想以及恐怖等表現(xiàn)[1]?；诨颊叩挠X醒狀態(tài)和實際活動狀況可以分為安靜型、活躍型以及混合型。安靜型患者面容呆板、語速遲緩、反應遲鈍、嗜睡等；活躍型患者則出現(xiàn)精神亢奮、多言甚至是攻擊行為；混合型則兼顧兩者的特征。術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅延誤患者的治療，加重經(jīng)濟負擔，甚至可能增加心肺并發(fā)癥的發(fā)生幾率，造成較為嚴重的社會影響[2]。當前關(guān)于術(shù)后譫妄的研究大多集中在外科手術(shù)，對象多為老年人群，如在主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)之后時有出現(xiàn)譫妄的現(xiàn)象，但是當前對于該病的發(fā)病機制尚不明確，缺乏特效的治療藥物或者手段。本文就術(shù)后譫妄的現(xiàn)狀、危險因素、診斷和評估進行分析探討，為今后譫妄的預防和治療提供一定的幫助。

1、術(shù)后譫妄的定義與流行病學研究現(xiàn)狀

根據(jù)《國際疾病分類》學說中的理論，將譫妄定義為某種精神運動和睡眠覺醒周期紊亂以及情感障礙的疾病，根據(jù)譫妄測評量表將患者的臨床表現(xiàn)劃分為4種：首先，發(fā)病為急性，且出現(xiàn)反復性的波動起伏；第二，患者的注意力難以集中；第三，存在思維紊亂的現(xiàn)象，第四則是意識水平發(fā)生變化。前兩者臨床表現(xiàn)與后任意一種組合即可診斷為譫妄[3]。該病通常發(fā)生在術(shù)后的1-3d之間，以老年手術(shù)患者最為多見。

需要注意的是，術(shù)后認知功能障礙、術(shù)后譫妄以及術(shù)后躁動都是圍手術(shù)期常見的認知功能障礙的臨床表現(xiàn)，且三者在病因和臨床癥狀上出現(xiàn)較多的差別，容易被混淆。通常，前者單純指患者術(shù)后出現(xiàn)思維和記憶方面的損傷，會持續(xù)很長的時間，通過神經(jīng)心理測試能夠確診；而術(shù)后躁動一般指麻醉清醒期不完全，由于生理因素造成的興奮現(xiàn)象，通過鎮(zhèn)定即可糾正。通過流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者發(fā)生譫妄的比例在37%-46%之間，尤其是重癥監(jiān)護室的患者，發(fā)生率高達87%。

2、術(shù)后譫妄的致病因素

2.1年齡因素

對術(shù)后譫妄患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)年齡因素是該病的獨立危險因素，該理論已經(jīng)得到國內(nèi)外眾多學者的認同。許多高齡患者的基礎(chǔ)認知功能在手術(shù)之前已經(jīng)出現(xiàn)衰退，部分患者患有癡呆，因此術(shù)后譫妄的發(fā)生率，要遠遠高于年輕患者。相關(guān)資料顯示，這可能和老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能減退以及血流動力學的調(diào)控能力衰弱有關(guān)，隨著年齡的增長，老年人的大腦神經(jīng)出現(xiàn)變性，在經(jīng)過手術(shù)刺激之后更加敏感；同時由于心理承受能力不強，面對手術(shù)以及生活中的應激事件，更容易誘發(fā)術(shù)后譫妄[4]。

2.2術(shù)前誘發(fā)因素

患者在術(shù)前生理和心理上的創(chuàng)傷可能誘發(fā)譫妄，如高血壓、糖尿病、心力衰竭或者神經(jīng)外科手術(shù)史以及既往譫妄史、認知功能損害、聽力障礙、心理問題等因素，或者是AS評級提示患者身體狀態(tài)較差；術(shù)前藥物的使用，相關(guān)研究提示在手術(shù)之前長期應用苯二氮卓類藥物會增加術(shù)后意識障礙的發(fā)生率，是譫妄的危險因素之一[5]。但是也有研究認為苯二氮卓類藥物的使用不會對術(shù)后譫妄發(fā)生率產(chǎn)生影響，通常認為該類物質(zhì)會增加大腦中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基酸的含量；患者手術(shù)前出現(xiàn)鈉離子或者是鉀離子等電解質(zhì)代謝紊亂也會增加譫妄的發(fā)生幾率。

2.3術(shù)中的誘發(fā)因素

在手術(shù)過程大量的失血和輸液也是誘發(fā)譫妄的獨立危險因素，這是由于失血過多和輸液過多會造成血液稀釋血液中血紅蛋白的含量小于10g/dl，同時血細胞比容小于30%，造成血液對氧氣的運輸能力下降，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生低氧或缺氧，而中樞神經(jīng)遞質(zhì)對于低氧的情況非常敏感，進而造成大腦中乙酰膽堿的含量降低；麻醉方式和手術(shù)的類型也可能誘發(fā)譫妄，當前沒有明確的證據(jù)顯示全身麻醉和局部麻醉對譫妄發(fā)生的影響，推測其原因可能是全麻之后患者出現(xiàn)腦低氧，同時還有國外學者認為連續(xù)硬膜外麻醉會增加譫妄的發(fā)生。

3、術(shù)后譫妄的發(fā)病機制

3.1膽堿能缺陷的機制

當前，術(shù)后譫妄的病理機制尚未明確，但是國內(nèi)外學者不斷研究推測得到相關(guān)的假說。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿對于調(diào)節(jié)人體的意識、感知以及注意力等具有重要的作用。膽堿能的通路在結(jié)構(gòu)解剖上具有強大的聯(lián)系性，通過對譫妄患者的功能神經(jīng)進行檢查，相關(guān)影像資料表示患者的膽堿能通路出現(xiàn)異常。此外還有學者發(fā)現(xiàn)，在應用對膽堿能系統(tǒng)功能產(chǎn)生損害的藥物時，患者更容易發(fā)生譫妄。同時，血清抗膽堿能活性水平和譫妄的發(fā)生之間具有較大的聯(lián)系性，檢查發(fā)現(xiàn)，譫妄患者的血清抗膽堿能活性水平顯著增高，其上升程度與患者的譫妄癥狀的嚴重程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。

膽堿能缺陷機制不僅影響乙酰膽堿的合成，還會損傷膽堿能突觸，造成突觸、突觸前以及突觸后受體功能異常。在人體大腦中，乙酰膽堿會與煙酰受體結(jié)合進而對人的認知功能、記憶能力等進行調(diào)節(jié)。手術(shù)中應用的相關(guān)麻醉藥物如異氟烷、氧化亞氮對突觸后的煙酰受體產(chǎn)生抑制作用，進而造成認知障礙。中樞乙酰膽堿的毒蕈堿受體在大腦中廣泛的分布，抗膽堿能相關(guān)藥物對毒蕈堿受體產(chǎn)生競爭作用，進而引發(fā)譫妄。

3.2神經(jīng)遞質(zhì)的機制

患者大腦中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙很可能是術(shù)后譫妄的致病基礎(chǔ)，患者的臨床癥狀不一樣可能是由于損傷的膽堿能通道位置不同，如前腦基底節(jié)部位的膽堿功能受到損傷患者可能出現(xiàn)記憶障礙，而額葉皮質(zhì)或者是腦干位置的膽堿功能損傷則會造成意識障礙[6]。此外，多巴胺、5-羥色胺以及去甲腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質(zhì)也與譫妄的發(fā)生相關(guān)。血清素是大腦中非常重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其水平與前體物質(zhì)色氨酸有較大的聯(lián)系，而研究顯示發(fā)生譫妄的患者色氨酸的水平顯著降低，推測是因為色氨酸水平導致血清素水平下降，進而誘發(fā)譫妄。

3.3炎性機制

患者接受手術(shù)會造成一系列的炎性反應，其中C-反應蛋白和促炎細胞因子的大量釋放對血腦屏障造成破壞[7]，導致其穿過屏障進入到大腦中對星型膠質(zhì)細胞以及小膠質(zhì)細胞造成刺激，加強促炎因子的釋放，產(chǎn)生的神經(jīng)毒性會誘發(fā)譫妄的出現(xiàn)。由于手術(shù)引起的疼痛、炎癥以及缺血缺氧等現(xiàn)象同樣會對血腦屏障造成破壞，血液中S100-β蛋白水平是衡量血腦屏障通透性的重要標志物，對譫妄患者進行檢測發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的S100-β蛋白水平上升。

3.4其他機制

除上述主要發(fā)病機制之外，皮質(zhì)醇濃度的上升也影響到術(shù)后譫妄的發(fā)生，皮質(zhì)醇是人體應激狀態(tài)下的激素，其分泌過量會對情緒產(chǎn)生影響，對于記憶也產(chǎn)生作用。人體大腦中的海馬區(qū)是非常重要的學習和記憶的區(qū)域，具有非常豐富的糖皮質(zhì)激素受體，當患者處于應激狀態(tài)下時，交感神經(jīng)興奮、血清皮質(zhì)醇增加，導致細胞凋亡，進而影響到海馬區(qū)的記憶功能[8]。相關(guān)研究顯示，譫妄患者血漿中的皮質(zhì)醇含量顯著上升。

4、術(shù)后譫妄的診斷和治療

當前沒有非常有效的措施能夠控制譫妄的發(fā)生，但是大約30%-40%的術(shù)后譫妄可以預防，在患者圍手術(shù)期采取積極有效的措施能夠有效減少患者的發(fā)病。對于手術(shù)除了做好相關(guān)的準備工作之外還需要對患者進行心理和生理狀態(tài)的改善。維持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，糾正患者水電解質(zhì)紊亂癥狀，保證充足的休息。確保麻醉效果，以減少疼痛對患者的刺激并保證腦部的灌注量。在條件允許的情況下，盡量選擇使用不會引發(fā)譫妄的藥物進行治療?；颊呗樽砬逍哑陂g要減少刺激，護理動作要輕柔，使其平順的清醒，重視患者清醒之后的心理干預，創(chuàng)造滿足患者生理和心理的治療環(huán)境[9]。

對于已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者務必要積極干預和治療，其首要原則便是基于潛在的誘發(fā)因素進行診治，輔以對癥治療，以免由于病情惡化危及到患者的生命。對于處于全麻蘇醒期的出現(xiàn)急性譫妄的患者可以適當應用芬太尼或者是丙泊酚，起到鎮(zhèn)定和控制的作用，改善患者的睡眠狀態(tài)；對于出現(xiàn)精神異常、激動以及興奮的患者，結(jié)合病因進行治療的基礎(chǔ)上可以小劑量的給抗精神類藥物，幫助患者控制癥狀的發(fā)展，提高治療效果[10]。當前臨床中應用較為廣泛的藥物是丁酰苯類，具有很好的抗焦慮、鎮(zhèn)定的作用，但是由于其發(fā)生的并發(fā)癥較多，如可能造成患者室性心動過速，嚴重的情況下導致死亡，所以在治療期間要密切對患者的血清鉀離子、EEG等水平進行監(jiān)測，以幫助醫(yī)師掌握患者的病情，為科學的用藥提供依據(jù)。據(jù)相關(guān)文獻報道，新型的非典型抗精神病藥物——奧氮平能夠起到雙重阻滯的作用，同時對于α1受體的影響小，在治療精神障礙的基礎(chǔ)上對心血管和錐體外系的副作用小[11]，具有更好的應用價值。

5、術(shù)后譫妄研究的發(fā)展前景

隨著疾病類型的增多和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，接受手術(shù)治療的患者數(shù)量也將不斷上升，意味著術(shù)后譫妄的發(fā)生率很可能隨之上升。在手術(shù)前對譫妄的高危因素進行分析和控制能夠改善譫妄的發(fā)生率，降低對于患者、家庭和社會造成的負擔。當前，關(guān)于術(shù)后譫妄的發(fā)生機制仍然在討論和探索當中，我們只有強化對術(shù)后譫妄的認識，積極預防、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，才能更好的促進患者的康復，改善患者的預后。

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