試論在基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理工作中如何提高管理效果

李宏能

摘要：目的：分析影響我縣慢性病管理效果的相關因素，并制定相應措施。方法：通過對2013年我縣高血壓和糖尿病管理情況及控制率分析，從中找出其主要影響因素在于：患者認識不足而拒絕治療，患者服藥不規(guī)律，未做好危險因素的控制，以及隨訪管理的醫(yī)生責任心有待提高。2014年針對存在的具體問題采取了相應的對策措施。結果：提升了村醫(yī)業(yè)務能力和責任心，全縣慢性病管理效果得到提高，高血壓控制率為60.96%，比年初提高了8.75個百分點；糖尿病控制率為52.48%，比年初提高了7.43個百分點。結論：通過分析我縣慢性病管理中存在問題和制定相應對策，取得了很好效果，為我縣基本公共衛(wèi)生服務項目的更好落實起到了積極的促進作用。

關鍵詞：基本公共衛(wèi)生服務項目；慢性病；管理效果；

在基本公共衛(wèi)生服務項目中，對高血壓和2型糖尿病等慢性病的管理工作是其項目內容之一，如何評價對高血壓和2型糖尿病等患者的管理效果，是衡量該項目工作開展成效的關鍵。國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范2011版中是以慢性病控制率來衡量其管理效果的，即高血壓（或糖尿病）控制率=最后一次隨訪管理時血壓（或血糖）得到控制的人數(shù)/轄區(qū)內所管理的高血壓（或糖尿?。┤藬?shù)×100%。

我省2014年高血壓的控制率要求達到60%以上，糖尿病的控制率要求達到50%以上。為了了解和掌握我縣高血壓和糖尿病的管理效果，為制定慢病管理工作方案提供依據(jù)，我縣在2013年年底對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及社區(qū)高血壓和糖尿病的控制率進行了調查，其調查結果為：高血壓控制率為52.21%，糖尿病控制率為45.05%，離2014年度控制目標還有一定距離。為此，我縣就2013年慢性病管理控制率未達標問題進行了原因分析，并針對分析結果擬定了相應的工作措施，作為2014年年初工作方案的重要舉措加以實施。

1.原因分析

1.1患者認識不足，拒絕治療 大部分中、老年患者對高血壓和糖尿病防治知識缺乏，對相關疾病認識不足，認為自己還沒有感覺哪里不舒服，就不用吃藥，也不注重生活方式的調理，導致血壓、血糖得不到控制。

1.2患者服藥不規(guī)律 部分服藥患者，在服藥控制血壓、血糖的過程中存在誤區(qū)，認為只要服藥將血壓、血糖控制下來了就可以停藥了，等血壓、血糖升高了再服藥。這樣，患者的血壓、血糖就得不到一個長期平穩(wěn)的控制，時高時低，達不到控制效果。

1.3未做好危險因素的控制，未采取健康生活方式 部分患者不重視危險因素的控制，如高血壓患者需要戒煙限酒、控油限鹽，糖尿病患者需要戒煙戒酒、控制飲食等，各種危險因素未得到較好控制，未按照醫(yī)生的指導采取健康生活方式，在較大程度上影響了患者血壓和血糖的控制。

1.4隨訪管理的醫(yī)生責任心不強 部分村醫(yī)責任心不夠強，對患者進行隨訪管理時，是為完成隨訪而隨訪，沒有盡到應有的工作職責，未認真開展隨訪健康指導。如患者血壓、血糖超過正常值時，要指導患者服藥治療，或聯(lián)合用藥，或調整劑量劑次，或堅持規(guī)律服藥等；在連續(xù)兩次隨訪血壓或血糖大于正常值時，要指導患者轉診等。導致患者未能按照相關要求對血壓或血糖加以控制。

2.采取相應措施

從以上原因分析，我們總結出要采取的措施就是：通過提高隨訪醫(yī)生的責任心，有效調動其積極性，其次是進一步加強對患者的健康教育，從這兩方面著手。

2.1提高隨訪醫(yī)生的責任心及工作能力

慢性病的管理工作主要是依靠村（居）衛(wèi)生室醫(yī)生開展，村醫(yī)責任心的強與不強，直接影響到對隨訪管理的效果，所以加強村醫(yī)的績效管理，提高其工作責任心至關重要。

2.1.1加強村醫(yī)思想教育，提高其工作責任心 由于村（居）衛(wèi)生室所涉及的工作內容是多方面的，村醫(yī)所承擔的工作較多，任務較重，在開展相關工作包括慢性病患者的隨訪管理時，難免會造成工作懈怠、責任心不強的現(xiàn)象，所以必須重視村醫(yī)的思想教育，加強政治學習，提高思想認識，使他們認識到基層醫(yī)務人員的職責及社會價值，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風。

2.1.2加強業(yè)務培訓，提高公共衛(wèi)生服務能力 通過縣鄉(xiāng)兩級定期開展培訓、電話及網(wǎng)絡咨詢、縣級業(yè)務人員針對各方面存在的問題深入基層開展現(xiàn)場指導等方式，提高基層業(yè)務人員的服務水平和服務能力。

2.1.3加強對村級工作的績效管理，促使村級醫(yī)生把工作落到實處

村（居）衛(wèi)生室醫(yī)生所開展的基本公共衛(wèi)生服務項目工作，必須在縣、鄉(xiāng)兩級的督促指導下完成，確保項目工作達到目標要求，鄉(xiāng)級按月開展督導，按季度實施績效考核；縣級按季度開展督導考核，考核結果與管理經(jīng)費掛鉤；通過督促指導和績效考核，來促進村醫(yī)對工作的完成效果，從而提高服務質量。

2.2利用常規(guī)健康教育宣傳方式有針對性地開展宣傳活動

2.2.1針對識文化的患者，重點開展有針對性的多種形式的健康教育宣傳。在開展衛(wèi)生宣傳日主題活動或為患者隨訪管理時，從發(fā)放宣傳資料及講解高血壓和糖尿病等防治知識，到邀請觀看慢病防治知識播放視頻及參與健康講座，到開展一對一的個性化的健康教育及個性化指導，將該部分人群逐步培養(yǎng)為慢病防治宣傳的熱心參與者，甚至成為慢病管理小組的健康指導員，通過他們去影響周圍的其他人群。最終達到提高慢性病防治知識知曉率的目的。

2.2.2針對不識文化的患者，特別是中老年人，采取不同的宣傳方式。在調查中我們發(fā)現(xiàn)，往往拒絕服藥、不配合治療的患者是那些不識文化的中老年患者，做好這一部分人群的健康教育工作，對提高慢性病控制率十分重要。于是我們發(fā)動村醫(yī)采取邀請鄰居或熟人中的慢病防治宣傳熱心參與者到其家中開展面對面宣傳教育，通過熱心參與者的現(xiàn)身說法逐步轉變其觀念，再邀請其參與觀看慢病防治宣傳視頻和健康教育講座活動，甚至參加慢病管理小組活動；同時，對其家中有文化的子女進行宣傳教育，通過子女的勸導可起到較為有效的宣傳效果；另外，在患者發(fā)病到村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診時，可通過醫(yī)務人員的耐心勸導作講解等，使他們不斷提高認識，從而改變思想態(tài)度，最終接受基本公共衛(wèi)生服務慢病項目的規(guī)范管理。

2.3注重開展個體化健康教育活動

個體化健康教育是針對具體的慢病個體對象開展有針對性的、可操作的健康教育。在基本公共衛(wèi)生服務重點人群的管理中，加強個體化健康教育工作，對促進慢性病管理、提高其控制率具有十分重要的作用。為此，在做好常規(guī)宣傳教育的同時，我們加強了個體化健康教育工作，在一定程度上提高了健康教育的質量。做好個體化健康教育工作主要通過以下兩種方式實現(xiàn)：

2.3.1開展好門診就診個體化健康教育，就是患者發(fā)病后到門診就診時，涉及建檔管理的高血壓、糖尿病患者，借機開展個體化健康教育，通過對現(xiàn)有病情的了解、檢查和評估，對患者有針對性的開展個體化健康教育，開具健康教育處方，在用藥、飲食和健康生活方式等方面作綜合指導。

2.3.2利用季度隨訪管理開展個體化健康教育，就是按照服務規(guī)范要求，在每季度村醫(yī)開展入戶隨訪管理時，對隨訪對象有針對性的開展個體化健康教育，同樣通過對慢性病患者現(xiàn)有病情了解、檢查和評估，作出綜合的個體化健康教育指導。

2.4 為提高我縣基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理的實施效果，我縣2014年著重在加強村醫(yī)培訓和促進健康教育方面作了積極努力：

2.4.1加強村級衛(wèi)生室人員培訓，包括思想教育和業(yè)務學習。我縣共25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和2個社區(qū)，采取兩級培訓方式，即縣級培訓鄉(xiāng)級，而鄉(xiāng)級培訓村級。經(jīng)統(tǒng)計，2014年各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織村醫(yī)培訓，除每月例會外，平均組織完成了3次綜合培訓，共培訓人數(shù)1326人次，與2013年相比增加了312人次。

2.4.2加強對患者的健康教育工作。一是2014年全縣加大了健康教育工作力度，無論發(fā)放宣傳資料、播放音像資料、更換健康教育宣傳欄內容次數(shù)，或是開展健康主題日咨詢活動、舉辦健康教育講座、開展個體化健康教育等，與2013年相比，各項活動都得到了加強和提高。二是將識文化的患者培養(yǎng)成為慢病防治宣傳的熱心參與者或健康指導員，全縣共創(chuàng)建慢病管理小組95個，發(fā)展熱心參與者和健康指導員共595人；同時對絕大多數(shù)患者家中有文化的子女進行宣傳教育，再通過子女來勸導不識文化的患者接受教育。如此創(chuàng)新工作，在傳播慢病防控知識和轉變患者思想觀念等方面起到了非常有效的作用。

3、取得的成果

3.1村（居）衛(wèi)生室醫(yī)生思想水平得到了提高，業(yè)務能力得到了提升，工作責任心得到了加強。

3.2基本公共衛(wèi)生服務項目工作得到了較好開展，特別是在高血壓和糖尿病隨訪管理方面，服務質量得到了加強，使得患者血壓和血糖控制率得到明顯提高。經(jīng)2014年底全縣隨機抽樣調查，高血壓控制率為60.96%，比年初提高了8.75個百分點；糖尿病控制率為52.48%，比年初提高了7.43個百分點。

4、工作體會

提高基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果，特別是提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的控制率，必須做好兩個方面的工作：一是加強對患者的健康教育，通過健康教育工作的開展，使不同人群、不同群體、在不同方式健康教育的影響下，真正了解和認識到高血壓和糖尿病等慢性病的發(fā)病原因，掌握相關防控知識，積極做好自身保健。已患上病的高血壓和糖尿病患者，能認識到疾病的危害，主動配合隨訪醫(yī)生的指導，注意健康生活方式，按時規(guī)律服藥，經(jīng)常監(jiān)測了解血壓、血糖控制情況，使病情得到穩(wěn)定控制。二是提高基層醫(yī)生，特別是村（居）衛(wèi)生室醫(yī)生的工作責任心，對做好基本公共衛(wèi)生服務項目工作有極其重要的作用，只有加強村（居）衛(wèi)生室醫(yī)生的思想教育，提高其工作責任感，才能夠使他們認真負責、積極工作。

參考文獻：

[1]國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）

[2]孫良先，劉濤，王定明。貴州省基本公共衛(wèi)生服務項目技術指南，貴陽：貴州科技出版社，2012.6，84-90.