壓力控制法肺復(fù)張策略對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期低氧血癥患者呼吸和血流動力學(xué)的影響

陳英　郭長英　耿俊義

【摘要】目的 評價不同壓力的壓力控法肺復(fù)張策略（LRM）對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）后早期低氧患者的呼吸和血流動力學(xué)的影響。方法 選取我院2013～2014擇期行OPCABG患者40例，年齡40～70歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU早期出現(xiàn)低氧血癥（100≤PaO2/FiO2≤200），采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為高壓力組和低壓力組，各20例。兩組均在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，采用壓力控制法進(jìn)行LRM，低壓力組支持壓力15 cmH2O，呼氣末正壓為20 cmH2O，氣道峰壓上限35 cmH2O，維持30 s后調(diào)回原通氣模式，可反復(fù)進(jìn)行。高壓力組支持壓力15 cmH2O和呼氣末正壓為25 cmH2O，氣道峰壓上限40 cmH2O，可反復(fù)進(jìn)行。分別于入ICU后30 min（T1）、分組后（T2）及復(fù)張后30 min（T2+）停止機(jī)械通氣前即刻（T3）采集橈動脈血樣，進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)和肺動態(tài)順應(yīng)性。分別記錄復(fù)張后30 min最低CO和MAP。結(jié)果 與低壓力組比較，高壓力LRM組停止機(jī)械通氣前即刻氧合指數(shù)升高、動態(tài)肺順應(yīng)性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），一氧化碳（CO）和平均動脈壓（MAP）降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)后高壓力組較低壓力組LRM明顯改善OPCABG后早期低氧血癥患者肺氧合和肺順應(yīng)性，但低壓力組血流動力學(xué)變化不明顯。

【關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；低氧血癥；正壓通氣；肺復(fù)張

【中圖分類號】R973 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.10.0.03

普通人群與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）相關(guān)的死亡率接近40%，對于心臟術(shù)后患者，死亡率可高達(dá)80%[1]，大大增加了患者ICU滯留和總住院時間。目前對于ARDS的治療LRM是改善氧合的常用方法。肺復(fù)張的效果受開放壓、頻率、病因、病程早晚、潮氣量的設(shè)定不同等因素影響。復(fù)張的最佳壓力和時間和頻率目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于LRM的實(shí)施意義也存在諸多爭論，大多集中在沒有確切的證據(jù)證實(shí)LRM能降低死亡率，并且實(shí)施過程中的高胸腔內(nèi)壓力存在不可忽略的血流動力學(xué)改變和氣壓傷。本研究通過評價不同開放壓的LRM對術(shù)后早期OPCABG患者肺氧合和血流動力學(xué)的影響。尋找能夠達(dá)到避免并發(fā)癥、早脫機(jī)的較好呼氣終末正壓（PEEP）和壓力支持（PC）組合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前與患者及其家屬簽署知情同意書。選取我院2013～2014擇期行OPCABG患者40例作為研究對象，年齡40～70歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，所有患者放置PAC導(dǎo)管；無肺動脈高壓、無嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病及支氣管胸膜漏、無氣胸皮下氣腫；不需要大劑量正性肌力藥物或主動脈內(nèi)氣囊反搏及體外膜式氧合等機(jī)械循環(huán)輔助。所有患者符合100≤PaO2/FiO2≤200，PEEP≥5 cmH2O。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為高壓力組和低壓力組，各20例。

1.2 方法

OPCABG后將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室，選取橈動脈動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。機(jī)械通氣期間靜脈輸注艾貝寧0～1.5 ?g/kg·h，丙泊酚備用，機(jī)械通氣采用SIMV+VCV模式，吸入氧濃度50%，潮氣量

6～8 ml/kg，通氣頻率10～16次/min，PEEP 3～5 cmH2O，入室30 min查血?dú)?，以后每?～4 h血?dú)夥治?，并根?jù)PaO2及PaCO2調(diào)整通氣參數(shù)?；颊咔逍押蟾臑镾pont PSV模式，RR 10次/min，壓力支持8～16 cmH2O，觸發(fā)流量2～3 L/min。

低壓力組：采用壓力控制法進(jìn)行LRM，支持壓力

15 cmH2O和PEEP為20 cmH2O，維持30 s后調(diào)回原通氣模式。如需再次復(fù)張，重復(fù)上述過程。如復(fù)張≥5次/24 h，低氧不能改善，則加用PEEP，直至滿意氧合。

高壓力組于應(yīng)用壓力控制法進(jìn)行LRM：支持壓力15 cmH2O和PEEP均為25 cmH2O，維持30 s后調(diào)回原通氣模式。如需再次復(fù)張，重復(fù)上述過程。如復(fù)張≥5次/24 h，低氧不能改善，則加用PEEP，直至滿意氧合。當(dāng)LRM實(shí)施過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定則終止LRM。拔除氣管插管的指征：患者完全清醒；肌力好；PS 8～10 cmH2O循環(huán)穩(wěn)定；血?dú)夥治鲋笜?biāo)在正常范圍。分別于術(shù)后入ICU 30min（T1）、入組時（T2）、復(fù)張后30 min（T2+）及脫機(jī)前（T3）經(jīng)橈動脈采集血樣，進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2），記錄氧合指數(shù)和肺動態(tài)順應(yīng)性。分別記錄復(fù)張后30 minCO和MAP。多次復(fù)張過程中，記錄最低MAP和CO。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)中各指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中術(shù)有各項(xiàng)批標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)OI和肺順應(yīng)性比較

與低壓力組比較，高壓力組T3時點(diǎn)OI和肺順應(yīng)性（Cdyn）升高（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)CO和MAP比較

與低壓力組比較，高壓力組在復(fù)張后30 min 內(nèi)MAP和CO下降明顯（P<0.05）。見表3。

3 討 論

開胸術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染和肺不張，針對ARDS的治療為支持治療，目前常用方法需要肺復(fù)張支持治療。臨床常用的LRM方法包括壓力控制法、控制性肺膨脹法、PEEP遞增法及間歇嘆氣法。

壓力控制法實(shí)施LRM時由于壓力傳導(dǎo)均勻，復(fù)張效果好，對血流動力學(xué)影響相對較小，適合應(yīng)用于心臟術(shù)后患者。Reinius等[2]研究結(jié)果表明，對于體重正常且未合并肺部疾病的患者，氣道壓至少維持在40 cmH2O，才可有效地實(shí)施LRM，而對于肥胖及合并腹部疾患的患者應(yīng)進(jìn)一步提高氣道壓；Heinze等研究發(fā)現(xiàn)35～40 cmH2O氣道壓持續(xù)30 s的LRM可改善連續(xù)性血液凈化（CBP）下心臟手術(shù)患者術(shù)后肺功能[3]。國內(nèi)試驗(yàn)報(bào)道多選擇峰壓為30～45 cmH2O，PEEP為15～20 cmH2O，時間為1～2 min。心臟圍手術(shù)期患者常存在血壓不穩(wěn)定情況，鑒于高氣道壓對血流動力學(xué)的影響，故本文采取35～40 cmH2O氣道壓作為肺開放壓，分為高壓力組（PS 15 cmH2O+PEEP 20 cmH2O）和低壓力組（PS 15 cmH2O+PEEP 25cmH2O），來比較LRM改善OPCABG術(shù)后低氧肺氧合和順應(yīng)性的效果。

本研究的結(jié)果表明：與低壓力組比較，高壓力組在脫離呼吸機(jī)前T3時點(diǎn)OI和Cdyn升高，復(fù)張后30 min內(nèi)MAP和CO下降明顯。

壓力控制法肺復(fù)張能改善心臟術(shù)后低氧血癥患者氧合和順應(yīng)性在多個臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。Auler發(fā)現(xiàn)40例心臟手術(shù)圍手術(shù)期低氧患者使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）20、30和40 cmH2O 30 s的LRM后，動脈氧分壓得到了明顯提高[4]。控制峰壓40 cmH2O，吸氣壓20 cmH2O聯(lián)合PEEP 20 cmH2O，持續(xù)2～3 min，或者固定吸氣壓15～20 cmH2O，2 min逐漸增加PEEP到35 cmH2O，增加峰壓到50 cmH2O，都達(dá)到了改善患者氧合的結(jié)果[5-6]。Bautin等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)LRM對血流動力學(xué)的正面影響主要為減低心室后負(fù)荷和降低左心室氧需，主要表現(xiàn)在低血壓和降低CO方面，同我們的研究結(jié)果相一致。

我們選擇OPCABG術(shù)后輕中度ARDS患者群體，發(fā)現(xiàn)低開放壓的肺復(fù)張，對患者氧合改善較高開放壓組稍差，但對血流動力學(xué)影響小，并發(fā)癥發(fā)生率小，肺不張、拔除氣管導(dǎo)管時間，ICU停留時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對于重度ARDS是否適用未做研究。另外此不同開放壓進(jìn)行的肺復(fù)張，能否完全開放可復(fù)張肺泡未做評估，下一步可通過復(fù)張后立即肺部CT進(jìn)行評估。

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