妊娠期脂類代謝變化及相關(guān)并發(fā)癥合并癥

韋江亭　唐卉

隨著生活水平的提高，肥胖的人群越來(lái)越多，特別是妊娠期的女性，肥胖占到了很大的比例，并且由于妊娠對(duì)于女性來(lái)說(shuō)屬于特殊生理階段，為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)需要以及這一時(shí)期女性激素水平的變化，就會(huì)使得血脂類會(huì)有水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，有研究表明血脂的改變也與一些妊娠并發(fā)癥有一定關(guān)聯(lián)[1]。

1. 妊娠期血脂代謝的特點(diǎn)

血脂的主要組成包括：膽固醇TC、三酰甘油TG和膽固醇酯、各類磷脂及游離脂肪酸等。血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分為高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、乳糜微粒（CM）。在妊娠期血脂主要表現(xiàn)為升高狀態(tài)，在妊娠期的早期即9-13周左右開始逐步升高，在妊娠31-36周左右達(dá)到峰值直到分娩，于分娩后下降，產(chǎn)后4-6周降至正常水平[2]。

妊娠期女性血脂變化主要由于一、妊娠女性體內(nèi)雌孕激素水平升高，作用于肝臟，肝臟是人體合成膽固醇最多的器官，受雌激素增多影響，使得脂肪組織降解作用增強(qiáng)，合成TG水平升高，對(duì)內(nèi)源性脂類代謝減弱。二、肝臟內(nèi)脂蛋白酯酶（LPL）、膽固醇卵磷脂?；D(zhuǎn)移酶等酶的活力下降[3]。三、妊娠期女性攝入過(guò)高的脂類及母體腸道對(duì)脂類的吸收能力增加[4]。以上原因可造成妊娠期女性血脂生理性升高。除此之外，還有研究表明，年齡也是血脂升高的高危因素，隨年齡增高而血脂也有增高的趨勢(shì)[5]。據(jù)報(bào)道，妊娠期全程內(nèi)正常孕婦血清中TG、TC增高顯著，HDL-C增高明顯，產(chǎn)褥期后明顯下降以TC、HDL- C和LDL - C的下降程度最為顯著[6]。

2. 妊娠期血脂代謝異常

妊娠期女性體內(nèi)血脂生理性升高是對(duì)胎兒及母體都有積極意義的，能夠維持胎兒正常發(fā)育，維持母體身體健康及產(chǎn)后哺乳。妊娠期女性的高血脂狀態(tài)有利于胎兒從母體血液中吸取豐富的游離脂肪酸和其他類脂物質(zhì)，能為胎兒發(fā)育、腦組織及肺表面脂類活動(dòng)性物質(zhì)的合成提供原料。其次母體因脂肪降解作用增強(qiáng)而產(chǎn)生過(guò)多的酮體能通過(guò)胎盤組織供給胎腦、胎腎等組織利用；妊娠末期的血脂增高有利于脂肪蓄積，為妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥期供應(yīng)必要的能量貯備[6]。然而，當(dāng)血脂高于一定范圍，就屬于病理性升高，隨著血脂的升高，會(huì)伴隨著氧化物的增加，使得脂肪沉著于血管壁，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。當(dāng)損傷發(fā)展繼續(xù)進(jìn)行，就會(huì)引起一系列的妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓等。并且，血脂過(guò)高還會(huì)引起血管粥樣硬化，當(dāng)血管粥樣硬化發(fā)生在胎盤，就會(huì)影響胎盤血流及功能，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、胎兒宮內(nèi)窘迫等。更有甚者，隨著胎盤屏障受損嚴(yán)重，對(duì)胎兒染色體、DNA產(chǎn)生影響。

3. 血脂異常與并發(fā)癥

3.1 血脂異常與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP是妊娠期特發(fā)的以肝內(nèi)膽汁淤積、黃疸、皮膚瘙癢為主要特征的綜合征。引起ICP的原因與妊娠期女性體內(nèi)雌激素升高有關(guān)，膽鹽輸出在高雌激素的代謝產(chǎn)物作用下其轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，導(dǎo)致大量膽酸在肝中淤積而損傷肝細(xì)胞。由于雌激素的前體物質(zhì)是膽固醇，血中膽固醇的升高可能對(duì)體內(nèi)雌激素生成起到一定的反饋?zhàn)饔?。有結(jié)果顯示血漿中TG、LDL和TC的水平變化均與雌二醇水平呈正相關(guān)，提示ICP患者血脂改變可能是由于雌二醇水平升高引起膽汁淤積；其次，肝臟是脂代謝的主要場(chǎng)所，ICP女性的肝臟功能障礙可引起脂類代謝異常，有研究表明ICP女性體內(nèi)血TC、LDL、ApoB值高于正常妊娠女性，HDL低于正常妊娠女性。因此，血脂的監(jiān)測(cè)對(duì)ICP患者病情有一定指導(dǎo)作用。

3.2妊娠期血脂異常與妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病PHD是妊娠期特發(fā)并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，主要表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿等。PHD的基本病理表現(xiàn)為小血管痙攣，鏡下為血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。妊娠期女性的血脂高于一定水平時(shí)，產(chǎn)生的過(guò)氧化物增加，過(guò)氧化氧產(chǎn)生的自由基增多從而破壞血管內(nèi)皮。血脂代謝紊亂引起血管內(nèi)皮損傷的主要特征是TG 、TC、LDL-C、Apo-B 這一類有血管破壞作用的脂類水平顯著升高，而具有血管保護(hù)作用的HDL-C 顯著下降。在章偉麗等人的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者血漿中TG 、TC、LDL-C、Apo-B均顯著高于正常妊娠組，并且隨病情加重呈上升趨勢(shì)；而相比正常妊娠組降低，且隨病情加重呈下降趨勢(shì)是相符的。Winkler等人研究表明在子癇前期女性體內(nèi)血脂TG/TC高于正常妊娠組，表明TG/TC是子癇前期的潛在的標(biāo)志。研究表明在ICP女性體內(nèi)LDL-C與HDL-C的比例增高，可增加組織和血管內(nèi)LDL-C的沉積，對(duì)血管起破壞作用，增加動(dòng)脈粥樣硬化的形成。Meekins等人用免疫組化法研究證實(shí)了正常妊娠組和妊娠高血壓疾病患者均存在胎盤螺旋動(dòng)脈粥樣硬化，但是后者的粥樣硬化更廣泛，也證明了妊娠期血脂異常與妊娠期高血壓疾病有關(guān)。

3.3妊娠期血脂異常與妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括妊娠前已經(jīng)存在被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者。有研究顯示，妊娠期糖尿病及2型糖尿病孕婦血清甘油三酯水平明顯高于正常孕婦水平，1型糖尿病孕婦與正常孕婦血脂水平無(wú)差異。GDM患者由于胰島素抵抗作用加劇，使脂蛋白脂肪酶活性下降，不能充分水解極低密度脂蛋白中的TG，致使TG、LDL水平增高；同時(shí)由于胰島素抵抗作用加劇和（或） 胰島素不足，胰高血糖素增加，脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，血液非酯化脂肪酸水平升高，肝臟合成極低密度脂蛋白增多，進(jìn)一步使TG及LDL濃度增高；胰島素缺乏時(shí)脂肪β氧化增強(qiáng)，大量乙酞輔酶A不能進(jìn)人三羧酸循環(huán)氧化而合成膽固醇，使血膽固醇增高。再者，隨著妊娠的進(jìn)展，胰島素抵抗因素如胎盤生乳素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素等的分泌增加也促進(jìn)了孕期脂代謝紊亂。

GDM患者血漿TC 和VLDL在孕末期顯著升高，LDL有時(shí)也有高，HDL降低。在產(chǎn)后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，仍存在高脂血癥，脂代謝水平在產(chǎn)后3個(gè)月之前不會(huì)恢復(fù)孕前水平。所以，對(duì)GDM患者妊娠期及產(chǎn)后除了血糖監(jiān)測(cè)也需關(guān)注血脂情況。

3.4妊娠期血脂異常與甲狀腺功能疾病

甲狀腺是人體內(nèi)主要的內(nèi)分泌器官，主要作用為調(diào)節(jié)物質(zhì)與能量代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺功能異常好發(fā)于女性育齡期，當(dāng)甲狀腺功能異常發(fā)生于妊娠期女性，不僅損害母體健康，也影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，可發(fā)生妊娠高血壓綜合征、低體重兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成后代智力水平降低。甲狀腺激素TH對(duì)脂類代謝作用為促進(jìn)脂類分解，對(duì)膽固醇既促進(jìn)合成又加速分解，但降解速度大于合成速度，并且還加速膽固醇由膽囊的排泄。所以當(dāng)甲狀腺功能異常時(shí)，會(huì)引起脂類代謝異常。有研究表明妊娠期甲狀腺功能減退患者的血脂中，TC、LDL含量顯著增高，TG、HDL含量與甲狀腺功能正常孕婦比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然有研究表明，甲狀腺功能亢進(jìn)患者血脂明顯升高，但是目前缺乏妊娠期合并甲狀腺功能亢進(jìn)女性血脂研究報(bào)道。

4 妊娠期血脂異常與胎兒相關(guān)

由于胎盤屏障的原因，脂類不能直接通過(guò)胎盤，而是在胎盤屏障中分解成游離脂肪酸后再在胎兒體內(nèi)中合成脂類，在晚孕期，胎兒合成所需的膽固醇主要是依靠從母體轉(zhuǎn)移脂蛋白的機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)等研究發(fā)現(xiàn)妊娠期女性的TG血脂水平與新生兒出生體重存在正相關(guān)，娠晚期的血 HDL及 LDL-C 水平與新生兒體重呈負(fù)相關(guān)，表明妊娠期女性的血脂指標(biāo)和血脂水平會(huì)直接影響宮內(nèi)胎兒的發(fā)育和生長(zhǎng)情況。Rhodes等人的研究也證明了這一點(diǎn)，他們的研究表明FGR及早產(chǎn)胎兒的母親體內(nèi)TC、TG、LDL與HDL水平低于正常孕婦，也就是低血脂不僅可以影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育還與早產(chǎn)有關(guān)。造成這一現(xiàn)象的原因?yàn)樘ケP上的脂蛋白受體，具有一定的酯酶活性及一系列與脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的基因表達(dá)，提示胎盤有可能根據(jù)胎兒所處環(huán)境的變化，通過(guò)對(duì)胎盤營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力的調(diào)節(jié)來(lái)調(diào)控胎兒的能量供給。

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