脊髓髓內(nèi)病變的顯微外科治療及臨床分析

李健鏢 郭付有

摘要：目的：探討髓內(nèi)病變的臨床特點(diǎn)及顯微外科手術(shù)效果。方法：回顧性分析經(jīng)2012年5月至2015年5月我院神經(jīng)外科經(jīng)手術(shù)治療的并經(jīng)病理證實(shí)的86例髓內(nèi)病變患者的臨床資料，分析相關(guān)臨床特點(diǎn)，總結(jié)手術(shù)療效。結(jié)果：不同病理類型病變發(fā)病率：室管膜瘤37.2%；囊腫性病變14.0%；血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤11.6%；星形細(xì)胞腫瘤9.3%；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤5.8%。病變總體全切率87.2%。術(shù)前及末次隨訪分別按McCormick分級(jí)，術(shù)后改善74例，無(wú)變化8例，癥狀加重4例，前后對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=13.950，P=0.000），手術(shù)效果明顯。結(jié)論：手術(shù)切除是治療髓內(nèi)占位性病變的有效方法。

關(guān)鍵詞：髓內(nèi)腫瘤 外科手術(shù) 療效

脊髓髓內(nèi)腫瘤約占所有椎管內(nèi)腫瘤的5%-10% 1，由于發(fā)病隱匿，位置特殊，常常伴隨有嚴(yán)重的臨床癥狀及體征。手術(shù)治療對(duì)此類疾病的診斷及治療具有指導(dǎo)性作用。2012年6月至2015年5月，我科共開(kāi)展髓內(nèi)病變切除手術(shù)86例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料與方法

本組86例中，男性50例，女性36例。最小年齡7歲，最大年齡72歲，平均年齡38.7±1.8歲。18歲及以下患者15例（17.4%）。病程最長(zhǎng)18年，最短10小時(shí)，平均約14.8±2.7個(gè)月。以疼痛、感覺(jué)障礙、肢體活動(dòng)障礙及括約肌功能障礙為主要癥狀，其中區(qū)域性疼痛49例（56.9%）；感覺(jué)性功能障礙48例（55.8%），主要表現(xiàn)為感覺(jué)分離或減退；肢體活動(dòng)障礙41例（47.6%），主要表現(xiàn)為肌力下降；括約肌功能障礙18例（20.1%），包括便秘、尿潴留。頸段病變38例，胸段36例，腰骶段12例。病變范圍三個(gè)椎體以為80例（93.0%），超過(guò)三個(gè)椎體6例（7.0%）。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用魚(yú)肝油標(biāo)記于預(yù)定病變節(jié)段，行MRI了解病變與標(biāo)記的相對(duì)位置。氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，行俯臥位，后正中入路常規(guī)切口，咬除或者銑除棘突及兩側(cè)椎板，保留關(guān)節(jié)突，形成一個(gè)長(zhǎng)條形骨窗，充分暴露相應(yīng)節(jié)段脊髓?？v行切開(kāi)硬脊膜，分別懸吊于兩側(cè)肌肉組織。顯微鏡下銳性分離軟脊膜，觀察病變脊髓，沿脊髓最薄處或后正中入路切開(kāi)脊髓。分離顯露病變上下極。若病變與脊髓界限清楚，可從一側(cè)開(kāi)始，銳性分離病變，爭(zhēng)取全切；若病變與脊髓關(guān)系密切，可先行瘤內(nèi)分塊切除，減壓充分后，再行分離。病變?nèi)粲心易?，可先行抽吸減壓。對(duì)于與正常脊髓粘連緊密的病變，不可勉強(qiáng)切除。病變切畢，應(yīng)用生理鹽水沖洗術(shù)野，嚴(yán)密縫合硬脊膜。術(shù)中病變切除不理想的惡性腫瘤或術(shù)中減壓不充分者，硬脊膜也可減張縫合甚至不縫合。嚴(yán)格止血，不放置引流管，嚴(yán)密縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

2結(jié)果

2.1病變性質(zhì)

室管膜瘤32例（37.2%）；囊腫性病變12例（14.0%）；血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤10例（11.6%）；星形細(xì)胞腫瘤8例（9.3%）；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤5例（5.8%）；神經(jīng)鞘瘤、畸胎瘤各4例，分別占4.7%；血管畸形（包括1例海綿狀血管瘤）2例（2.3%）；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例（2.2%）；脂肪瘤、肺來(lái)源轉(zhuǎn)移瘤1例（1.2%）；其它包括2例膠質(zhì)細(xì)胞增生和3例炎癥性病變。

2.2切除程度：術(shù)中病變?nèi)谐?5例（87.2%），次全切除7例（8.1%），大部切除或活檢4例（4.6%）。不同性質(zhì)病變的全切率如下：室管膜瘤87.5%；囊腫性病變58.3%；星形細(xì)胞腫瘤60%；血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤87.5%；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤80%。

注：囊腫性病變包括蛛網(wǎng)膜囊腫4例，表皮樣囊腫6例，皮樣囊腫2例。余病例數(shù)較少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3術(shù)后功能恢復(fù)：無(wú)圍術(shù)期死亡病例，隨訪1月-3年，平均隨訪時(shí)間1.2±0.1年。隨訪期間1例死于肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例死于呼吸衰竭，2例病變復(fù)發(fā)行放化療。術(shù)前及末次隨訪分別按McCormick分級(jí)，術(shù)前：I級(jí)11例，II級(jí)51例，III級(jí)21例，IV級(jí)3例，，末次隨訪：I級(jí)60例，II級(jí)15例，III級(jí)7例，IV級(jí)4例。術(shù)后癥狀改善74例（86%），無(wú)變化8例（9.3%），癥狀加重4例（4.7%）。

2.4術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：62例患者術(shù)中未行椎板還納，23例術(shù)中行椎板、棘突復(fù)位，1例術(shù)中行鈦棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪期間無(wú)脊柱不穩(wěn)病例。腦脊液漏3例（3.5%），單純切口愈合不良1例（1.1%）。

3討論

本組病例男性50例，女性36例，男女比例1.4：1，有別于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道2。年齡最小者為7歲，年齡最大者72歲。年齡較大患者往往合并有心臟或者肺部的基礎(chǔ)疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，降低了髓內(nèi)病變的手術(shù)率。未成年患者15例（17.4%），成年患者71例（82.5%）。髓內(nèi)病變多病史冗長(zhǎng)，少數(shù)病史短者，屬急性起病，往往提示腫瘤卒中，或者病變性質(zhì)惡性程度較高，進(jìn)展迅速。

腫瘤的切除率與病變和周圍正常結(jié)果的關(guān)系密切相關(guān)。室管膜瘤大多界限清楚，從腫瘤的一極分離邊界，妥善保護(hù)周圍脊髓結(jié)構(gòu)，爭(zhēng)取全切。星形細(xì)胞腫瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等惡性腫瘤多呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界模糊，不必勉強(qiáng)全切，片面的追求腫瘤的切除范圍，不能明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，還可能會(huì)造成術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤等先天性腫瘤，腫瘤全切可遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低復(fù)發(fā)概率，在保留正常脊髓功能的情況下應(yīng)爭(zhēng)取全切。對(duì)于血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，找到供血?jiǎng)用}早期電凝離斷可減少術(shù)中出血，全切困難不大。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能有效降低脊髓機(jī)械性損傷，保護(hù)神經(jīng)功能，提高病變的切除率3。

有3例患者術(shù)前不能排除炎癥性病變，經(jīng)抗炎治療無(wú)效后手術(shù)，病理證實(shí)為炎癥性病變。部分脊髓炎癥性病變與髓內(nèi)腫瘤鑒別困難，多方面的綜合鑒別至關(guān)重要。脊髓炎癥性病變的特點(diǎn)：①多由脊髓蛛網(wǎng)膜炎慢性遷延導(dǎo)致，有感染、外傷病史，病程多較長(zhǎng)，常有緩解期。②感覺(jué)平面兩側(cè)不對(duì)稱，同一部位可有中樞和外周神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。③行腰椎穿刺術(shù)，可見(jiàn)完全或不完全梗阻，脊髓碘油造影有不規(guī)則串珠樣，呈“淚滴”狀的特征。④對(duì)于大多數(shù)炎癥性病變，早期應(yīng)用抗生素、激素對(duì)癥治療有效。

髓內(nèi)病變的手術(shù)時(shí)機(jī)已達(dá)成共識(shí)，早期手術(shù)對(duì)于病情控制及神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前的神經(jīng)功能水平是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素45。本組病例86例，術(shù)前及末次隨訪分別按McCormick分級(jí)評(píng)分，1例術(shù)前評(píng)分III級(jí)、2例術(shù)前評(píng)分IV級(jí)的病例術(shù)后癥狀加重；1例術(shù)前評(píng)分IV級(jí)、7例術(shù)前評(píng)分III級(jí)的病例術(shù)后癥狀緩解不明顯。余75例患者術(shù)后癥狀均有不同程度緩解。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析t=13.950，P=0.00<0.05，手術(shù)前后有顯著性差異。

本組病例86例，采用全椎板切除，隨訪期間均未見(jiàn)脊柱不穩(wěn)病例。術(shù)中后正中入路，咬除棘突，切斷后縱韌帶，選擇性咬除部分椎板，保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，對(duì)于椎板咬除超過(guò)三個(gè)節(jié)段者且脊柱穩(wěn)定性較差者，一期行內(nèi)固定術(shù)或椎板、棘突復(fù)位，余62例患者術(shù)中未行固定。術(shù)后常規(guī)佩戴頸托、胸圍或腰圍3個(gè)月，脊柱穩(wěn)定性良好。棘突、椎板、棘間韌帶的對(duì)于后柱的穩(wěn)定性至關(guān)重要，切除后可能造成脊柱不穩(wěn)定或脊柱畸形。根據(jù)Denis的脊柱三柱理論，術(shù)中切除范圍三個(gè)椎體以內(nèi)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性應(yīng)無(wú)明顯影響6。本組62例病例椎板咬除范圍在三個(gè)節(jié)段以內(nèi)未行脊柱固定，隨訪均為出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)。本組病例中病變?cè)谌齻€(gè)節(jié)段以上較為罕見(jiàn)，約7%。常規(guī)全椎板切除入路適用于大部分手術(shù)，切除范圍不超過(guò)三個(gè)椎體對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響不大。

3例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，腰大池置管持續(xù)外引流，俯臥位減少瘺口滲漏，嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥，保持敷料干燥，愈合良好。1例患者術(shù)后切口愈合不良，清創(chuàng)縫合后愈合良好。

髓內(nèi)腫瘤發(fā)病原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診治不當(dāng)容易留下嚴(yán)重后遺癥。手術(shù)對(duì)于明確診斷、延緩病情發(fā)展、改善臨床癥狀、提高患者預(yù)后效果明顯，是治療髓內(nèi)占位性病變的有效方法。

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