關(guān)于急性硬膜下血腫快速消散的體會

許志華

摘要：目的：探討急性硬膜下血腫快速消散的臨床體會。方法：對23例快速消散的急性硬膜下血腫的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：23例中，6例于次日（24h）復(fù)查CT示血腫消失，17例72h后復(fù)查CT提示血腫消散，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)，2周后康復(fù)出院。結(jié)論：急性硬膜下血腫快速消散的預(yù)后較好，動態(tài)頭顱CT檢查對本病的診斷及治療具有很重要的價值。

關(guān)鍵詞： 急性硬膜下血腫 快速消散 非手術(shù)治療

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，占外傷性顱內(nèi)血腫的40%左右，由于病情較危重，死亡率高達(dá)50%～80%1。早期行顱腦動態(tài)CT檢查就可以發(fā)現(xiàn)部分急性硬膜下血腫有自行快速消散的現(xiàn)象。國內(nèi)2000年婁曉輝等2報道了3例急性硬膜下血腫快速自然消退 。2008年9月～2012年9月本院共發(fā)現(xiàn)急性硬膜下血腫快速消散23例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女10例；年齡10～75歲，平均年齡50歲。致傷原因：車禍傷14例，跌傷6例，打擊傷2例，墜落傷1例。入院時GCS評分：13～15分16例，9～12分7例。傷后至就診時間均< 3 h。所有患者均有不同程度的頭痛、嘔吐。13例有短暫昏迷史，昏迷時間10～30分鐘不等，其余10例傷后未出現(xiàn)昏迷。入院時患者均生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕。所有病例均于傷后3h內(nèi)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)均有硬膜下血腫，出血量大多在10～40ml。血腫位于額顳或顳頂區(qū)域。伴腦挫裂傷11例，患者年齡較大者（ > 60歲） 存在不同程度腦萎縮4例。伴血腫側(cè)線形骨折5例，伴前顱底骨折4例，伴腦脊液耳漏3例。17例CT示環(huán)池清楚，6例環(huán)池輕度受壓。

1.2 治療方法與結(jié)果 所有病例入院后予以滲透性脫水劑、止血劑、胃黏膜保護(hù)劑、防治感染及吸氧等對癥處理，囑絕對臥床休息，嚴(yán)密注意患者意識、瞳孔及生命體征變化，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，并且做好手術(shù)準(zhǔn)備。23例中，3例在12小時內(nèi)、6例于24小時復(fù)查頭顱CT示血腫消失，14例72小時后消散。所有病例復(fù)查CT示血腫消散或者縮小的同時，中線結(jié)構(gòu)移位情況明顯改善，環(huán)池清楚?；颊咂骄≡?4天，出院時無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

2 典型病例

患者男性，65歲，車禍致頭部外傷后頭痛三小時，有短暫昏迷史，入院時查體：嗜睡，呼之能應(yīng)，刺痛能定位，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，頸軟，四肢肌力正常。入院查CT示左額顳急性硬膜下血腫，血腫厚1.5cm，中線稍右移，環(huán)池尚清（圖A）。向患者家屬交待病情后，予以保守治療，給予脫水、止血及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療，吸氧并監(jiān)測生命體征。傷后6 小時復(fù)查 CT ，發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫明顯縮小，繼續(xù)對癥治療。72小時后復(fù)查頭顱CT見硬膜下血腫基本完全消失，中線居中（圖B）。住院11天后痊愈出院，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

3 討論

急性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫40%左右，由于病情危重， 死亡率極高。開顱血腫清除術(shù)是急性硬膜下血腫的主要治療方法，能明顯降低急性硬膜下血腫的病死率3。但隨著CT的應(yīng)用、發(fā)展和普及，采用CT動態(tài)觀察顱內(nèi)血腫的變化，使部分急性硬膜下血腫患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療取得成功，且恢復(fù)良好。

關(guān)于急性硬膜下血腫快速自然消散的機(jī)制有學(xué)者提出以下幾個可能： （1） 由于急性腦腫脹和顱內(nèi)高壓使積血在硬膜下重新分布45。急性硬膜下血腫在腦壓的作用下重新分布于整個硬膜下腔，形成很薄的薄層，以致因 CT 分辨率達(dá)不到辨別要求而造成完全吸收的假象。本組患者入院時CT掃描顯示腦挫裂傷11例，5例腦腫脹。（2）因蛛網(wǎng)膜破裂后血腫被腦脊液沖洗進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或在硬膜下流動分散6。本組資料顯示：10例患者血腫縮小或消散的同時，蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯增加，均支持這一觀點(diǎn)。（ 3） 如若血腫部位有顱骨骨折，伴有硬腦膜破裂，血腫通過硬膜破口和骨折裂縫被推擠到顱骨板障或頭皮軟組織下，快速吸收或形成頭皮血腫。本組23例中，伴血腫側(cè)線形骨折4例 ，伴前顱底骨折2例（4）腦萎縮也是硬膜下血腫快速消散的有利因素。本組中有4例患者存在不同程度的腦萎縮。

本組資料顯示，早期快速自然消散的硬膜下血腫有以下特點(diǎn)：（1） 多見于輕型顱腦損傷，GCS 評分均大于9 分； （2） 血腫多位于側(cè)裂附近的額顳或顳頂部，血腫伴有低密度腦脊液成分；（3）CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫量不大，多在10ml～40ml，中線移位不超過10mm；（ 4） 年齡小者多有腦挫裂傷、腦腫脹和顱內(nèi)壓增高，年齡大者多有腦萎縮；（5） 觀察中患者病情是朝好的方向發(fā)展；（6） 動態(tài)復(fù)查頭顱CT是觀察血腫消散吸收的最好方法。

總之，我們認(rèn)為快速自然消散的急性硬膜下血腫其實(shí)并不是血腫的吸收，而是顱內(nèi)血腫的重新分布和稀釋擴(kuò)散，兩種機(jī)制共同導(dǎo)致血腫快速消散。血腫的分散部位包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔甚至顱外。急性硬膜下血腫在傷后 6～72 h 內(nèi)變化最為明顯，多數(shù)血腫可增大，而少數(shù)血腫可自然快速消散。因此傷后需嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔及生命體征變化，動態(tài)復(fù)查頭顱CT尤為重要，若發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫出現(xiàn)減少或消散，就可采取保守治療，避免手術(shù)創(chuàng)傷。一旦病情無好轉(zhuǎn)，血腫有增加者，還是建議手術(shù)治療。

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