人工全肘關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎臨床分析

陳自華 周海寧 馬洪 邵泰宗 李甲岳

摘要：目的：人工肘關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇一例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病人利用人工全肘關(guān)節(jié)置換方法治療。結(jié)果：手術(shù)用時(shí)180分鐘，出血量200m，住院時(shí)間14天，術(shù)后隨訪，外形良好，關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論：全肘關(guān)節(jié)置換可為患者提供穩(wěn)定、無痛、具有良好功能的人工肘關(guān)節(jié)，使患者最大限度地發(fā)揮上肢功能。

關(guān)鍵詞：人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù) 肘關(guān)節(jié) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為解決關(guān)節(jié)疾病的一個(gè)成熟手術(shù)已經(jīng)得到越來越廣泛的應(yīng)用。以往對(duì)于肘關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛和功能障礙，不能勝任日常生活的患者沒有很好的解決辦法。全肘關(guān)節(jié)置換可為患者提供穩(wěn)定、無痛、具有良好功能的人工肘關(guān)節(jié)，使患者最大限度地發(fā)揮上肢功能。我科于2014年5月為1例創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了半限制型全肘關(guān)節(jié)術(shù)，術(shù)后隨訪1年患者功能滿意，取得較好的治療效果，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下：

一 臨床資料

1病史 患者，女性，51歲，10年前因外傷致左尺骨鷹嘴骨折，經(jīng)過外院手術(shù)治療，骨折愈合，但肘關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，（如圖一）嚴(yán)重影響日常生活。查體：左肘關(guān)節(jié)周圍皮膚完整無破損，無紅腫，肘后7cm陳舊傷口疤痕，皮溫正常。左手握力及伸肘肌力4級(jí)，肘關(guān)節(jié)成160°屈伸活動(dòng)度約5°，前臂旋內(nèi)10°，既往患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，左手腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)也明顯受限，手指功能正常。X線示：左肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)表現(xiàn)，關(guān)節(jié)退變。（如圖二）入院診斷：（1）、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，（2）、左肘關(guān)節(jié)僵硬，（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2 術(shù)前準(zhǔn)備，（1）了解患者疼痛強(qiáng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以確定手術(shù)指征。（2）根據(jù)X線片等影像資料，選擇恰當(dāng)?shù)娜斯ぶ怅P(guān)節(jié)。（3）術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素，準(zhǔn)備皮膚。

3 手術(shù)方法：給患者全身麻醉。病人仰臥位，患肘置于胸前，同側(cè)肩下墊小枕.多采用肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，保護(hù)尺神經(jīng)。仔細(xì)游離肱三頭肌及肘肌，連同骨膜將肱三頭肌腱自鷹嘴剝離，保持肱三頭肌與骨膜間的完整，向外側(cè)或內(nèi)側(cè)翻開，顯露肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端及橈骨小頭。鋸除肱骨滑車中段，用磨鉆在鷹嘴窩頂部打開肱骨髓腔。擴(kuò)大髓 腔后，插入對(duì)線桿，并套上切骨試件。將試件的側(cè)臂放在肱骨小頭上，測(cè)出切骨深度。參照試件，切除滑車及肱骨小頭，直至假體試件的邊緣恰能嵌至肱骨內(nèi)、外上髁的切骨斷面間隙中。刮除少許內(nèi)、外上髁及肱骨近端的松質(zhì)骨，使假體與切骨面相配合，并留出骨水泥固定的間隙。鉆開尺骨近端髓腔，擴(kuò)大髓腔。小心鑿除冠狀突周圍的軟骨下骨。插入人工肘關(guān)節(jié)試件，檢查肘屈、伸活動(dòng)范圍。如橈骨小頭無明顯撞擊，可不切除。去除試件，沖洗髓腔并拭干。極度屈肘關(guān)節(jié)，向尺、肱骨髓腔內(nèi)充入骨水泥，取切除骨修剪成骨塊，縱行放在肱骨下端前方骨膜下，向肱骨及尺骨髓腔內(nèi)同時(shí)插入組合好的人工肘關(guān)節(jié)柄部。移植骨塊嵌在肱骨假體的前翼下。將假體捶入肱骨及尺骨髓腔內(nèi)。伸肘位，待骨水泥固化。沖洗切口，安放負(fù)壓引流管，尺神經(jīng)前移，修復(fù)肱三頭肌及韌帶。

4術(shù)后處理，肘部用厚棉墊稍加壓包扎，肘前放夾板，伸肘位固定5天，患肢抬高。24h拔除引流管。術(shù)后5天，試屈、伸肘活動(dòng)，開始康復(fù)訓(xùn)練。避免被動(dòng)牽拉。3個(gè)月內(nèi)免提重物。結(jié)果：患者術(shù)后感尺側(cè)手指部分麻木，可能與術(shù)中牽拉尺神經(jīng)有關(guān)，2月后自行康復(fù)，伸前臂肌力稍差，經(jīng)過3月功能鍛煉肌力恢復(fù)。1年隨訪患者無肘關(guān)節(jié)疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)伸直180°，屈肘37°，取得滿意療效。（如圖三）

二 討論

肘關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直畸形是臨床上較常見的肘關(guān)節(jié)疾病， 常因骨關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷性或退變性）、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 銀屑病關(guān)節(jié)炎所致， 肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限， 往往會(huì)嚴(yán)重影響到患者日常生活， 而且麻醉下推拿、 被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的非手術(shù)治療效果欠佳。既往多采用切開松解手術(shù)治療， 但創(chuàng)傷較大， 術(shù)后效果難以保證。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道采用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肘關(guān)節(jié)攣縮， 具有較好的早期療效【12】 。肘關(guān)節(jié)的主要功能為屈伸活動(dòng)和前臂的旋前、 旋后活動(dòng)[3]肘關(guān)節(jié)置換的目的是通過解除疼痛，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性，進(jìn)而恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，嚴(yán)格掌握人工全肘關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）肘關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、charcot關(guān)節(jié)炎等。（2）.肱骨下端良性腫瘤或肘部骨質(zhì)缺損形成連枷式關(guān)節(jié)患者。 （3）肱橈肌及前臂伸肌麻痹不能進(jìn)行肘關(guān)節(jié)叉形切除術(shù)的病人。（4）少數(shù)肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位、影響日常生活者。（5）肘關(guān)節(jié)的軟骨破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)不穩(wěn)定（搖擺）并有疼痛者。手術(shù)禁忌癥：（1）感染。（2）.同側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（3）.神經(jīng)源性骨關(guān)節(jié)病。（4）屈、伸肘肌肉癱瘓。（5）.不伴疼痛的肘關(guān)節(jié)畸形。術(shù)中完整保護(hù)肱三頭肌裝置，對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)很重要。注意保護(hù)尺神經(jīng)，并將其前移。肱骨內(nèi)、外髁骨柱是對(duì)線的標(biāo)志，術(shù)中避免其折斷。骨切除時(shí)，要耐心，反復(fù)以試件作參照，防止切骨過多而致肱內(nèi)、外髁骨折。假體以小型、長(zhǎng)柄為宜，既減少切骨量，又增加穩(wěn)定性。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后必須伸直位制動(dòng)，否則將導(dǎo)致肘后張力較大，引發(fā)切口愈合不良、伸直裝置失效及感染等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1] 魯誼， 王滿宜， 姜春巖， 等. 關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能重建的早期療效. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2011，25（1）：1 -4.

[2] 倪磊， 陳堅(jiān)， 呂厚山. 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[ J/CD] . 中華關(guān)節(jié)外科雜志： 電子版，2010，4（2）： 170 -174.

[3] 賈鳳榮，周謀望. 肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)的研究. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 20（10）： 744 -746.