對(duì)肘關(guān)節(jié)后脫位、肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷及肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征內(nèi)在聯(lián)系的思考

公茂琪 蔣協(xié)遠(yuǎn)

單純肘關(guān)節(jié)后脫位是否由后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷引起；為什么肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷可引起不同類型的骨折脫位；由后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷引起的肘關(guān)節(jié)后脫位、冠狀突骨折及橈骨頭骨折是否也可稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”？上述一系列問題是近些年創(chuàng)傷骨科醫(yī)生在肘關(guān)節(jié)損傷討論中最疑惑的問題。雖然近幾十年來肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷無論在其損傷機(jī)制、治療方法、內(nèi)固定材料及治療效果各方面均取得了很大的進(jìn)步，但上述各方面的爭(zhēng)論依然存在，難以取得一致的觀點(diǎn)。總結(jié)近些年來關(guān)于上述問題的重要文獻(xiàn)，結(jié)合分析及多年的臨床實(shí)踐，擬與骨科同仁一起探討相關(guān)的問題，闡述觀點(diǎn)，共同受益，以在臨床工作中取得更好的治療效果，使更多的患者受益。

肘關(guān)節(jié)脫位是一個(gè)傳統(tǒng)的診斷，早在1811年就有了分類[1]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于X線的出現(xiàn)。隨著X線片的出現(xiàn)，診斷肘關(guān)節(jié)脫位變得很簡(jiǎn)單；根據(jù)脫位的不同形態(tài)分為后脫位、前脫位、外側(cè)脫位、內(nèi)側(cè)脫位及分離性脫位；又將后脫位分為后外側(cè)脫位及后內(nèi)側(cè)脫位[2-3]。后外側(cè)脫位是最常見的，約占肘關(guān)節(jié)脫位的75%。對(duì)肘關(guān)節(jié)后脫位損傷機(jī)制的研究相對(duì)較晚，即使到了1996年第4版的《 Rockwood and Green's Fractures in Adults》，仍認(rèn)為其詳細(xì)的損傷機(jī)制不清楚，可能存在很多種損傷方式[4]。但許多作者根據(jù)脫位形態(tài)推測(cè)，肘關(guān)節(jié)后脫位是摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于過伸，至少是伸直位，殘余的力量自前方施加在前臂對(duì)肘關(guān)節(jié)形成杠桿的力量，使肱骨滑車自尺骨鷹嘴滑車切跡脫出，進(jìn)一步損傷前關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)所致[5]。肘關(guān)節(jié)在受到過伸損傷的同時(shí)，受到不同程度的外翻力。很多醫(yī)生在手術(shù)探查不能閉合復(fù)位的肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，發(fā)現(xiàn)幾乎所有病例的內(nèi)側(cè)副韌帶均撕裂，甚至屈肌腱起點(diǎn)也被撕裂[5-6]，進(jìn)一步證明了肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)受到外翻的力。在患兒中，單純肘關(guān)節(jié)后脫位罕見，常合并肱骨內(nèi)上髁骨折也是肘關(guān)節(jié)受到外翻力的證明。

目前廣泛接受的肘關(guān)節(jié)后脫位是肘關(guān)節(jié)受到外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷所致的觀點(diǎn)主要來源于Ring 1998年《Current Concepts Review:Fracture-Dislocation of the Elbow》及2006年第6版的《 Rockwood and Green's Fractures in Adults》的"Fractures and Dislocations of the Elbow"一章；其主要觀點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)受到外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的力，根據(jù)受到的力的強(qiáng)度，肘關(guān)節(jié)屈曲角度，旋轉(zhuǎn)的速度等的不同，可造成肘關(guān)節(jié)單純后脫位，橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位(Ⅳ型橈骨頭骨折)及肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征等不同損傷。在這種外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的作用下，首先發(fā)生外側(cè)尺骨副韌帶(LUCL)的損傷，主要是韌帶自肱骨外上髁撕裂，發(fā)生率超過75%；進(jìn)一步發(fā)生前后關(guān)節(jié)囊的損傷，最后損傷的是內(nèi)側(cè)副韌帶前束。在一些脫位不嚴(yán)重的病例中，內(nèi)側(cè)副韌帶前束可以是完整的[7-8]。

關(guān)于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的推廣來源于1992年O'Driscoll等[9]提出的肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的理論，并把這一損傷機(jī)制推廣。1996年Hotchkiss 提出的概念“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”[10]。Ring[8]明顯擴(kuò)大了O'Driscoll理論的內(nèi)涵，超出了原作者的本意。而Hotchkiss[10]提出肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)，并沒有提及其損傷機(jī)制，只是在討論肘關(guān)節(jié)后脫位的章節(jié)提及；而在該章節(jié)他認(rèn)為肘關(guān)節(jié)后脫位機(jī)制不清，但傾向于認(rèn)可外翻過伸損傷。

在臨床上，肘關(guān)節(jié)后脫位較常見，大多數(shù)是后外側(cè)脫位；但后內(nèi)側(cè)脫位也不罕見。這兩者損傷機(jī)制應(yīng)該有區(qū)別，用單一的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制很難解釋。目前已有不少的作者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為單純肘脫位首先發(fā)生內(nèi)側(cè)韌帶的損傷，進(jìn)一步在旋轉(zhuǎn)作用下發(fā)生脫位，并進(jìn)行了力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)[11-12]。盡管對(duì)單純肘關(guān)節(jié)后脫位的損傷機(jī)制仍有爭(zhēng)議，但對(duì)其治療意見較為統(tǒng)一。首先選擇閉合復(fù)位，能夠復(fù)位者非手術(shù)治療。

急性肘關(guān)節(jié)脫位獲得同心圓復(fù)位后，側(cè)副韌帶常能很好愈合且功能恢復(fù)良好。在肘關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)下獲得愈合的側(cè)副韌帶，也常具有合適的張力。

肘關(guān)節(jié)骨折脫位或不穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)脫位，重建外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)(結(jié)合修復(fù)骨折)對(duì)于復(fù)位的肘關(guān)節(jié)已經(jīng)足夠。通常不需要處理內(nèi)側(cè)副韌帶[13-14]。

對(duì)于術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而言，外側(cè)副韌帶的完整性比內(nèi)側(cè)副韌帶更重要。因?yàn)槿粘Ｉ钪兄怅P(guān)節(jié)常受到內(nèi)翻應(yīng)力，而很少受到外翻應(yīng)力。所以，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)，必須修復(fù)外側(cè)副韌帶?？梢允褂每p合錨進(jìn)行修復(fù)，但鉆孔修復(fù)是更有效的方法[13]。肘關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)一般不必修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。只有在修復(fù)骨折和外側(cè)副韌帶后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定時(shí)，才考慮修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[13]。通過內(nèi)側(cè)副韌帶和旋前屈肌群的修復(fù)可增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

O'Driscoll等[15]在1991年第一次提出了肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的概念。他通過手術(shù)治療了5例慢性不穩(wěn)定的病例，根據(jù)臨床檢查(軸移試驗(yàn))與手術(shù)中所見提出這種損傷的病理基礎(chǔ)是LUCL松弛所致，出現(xiàn)晚期在特殊活動(dòng)或體位下橈骨頭半脫位，經(jīng)過緊縮或重建LUCL，得到良好的結(jié)果。這種損傷與復(fù)發(fā)性橈骨頭脫位不同，環(huán)狀韌帶是正常的。與復(fù)發(fā)性肘脫位也不同，肱尺關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的。但這一概念并沒有得到廣泛的認(rèn)可，目前大家認(rèn)為這種不穩(wěn)定只是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的一個(gè)階段沒有得到很好的治療所致。

O'Driscoll[9]《Elbow subluxation and dislocation: A spectrum of instability》的文章系統(tǒng)描述了肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的發(fā)生過程，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷次序以及肘關(guān)節(jié)脫位的階梯概念，是目前討論肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的起源，得到了大家的廣泛認(rèn)可。但需要說明的是，該作者是通過尸體試驗(yàn)，依次切斷各穩(wěn)定結(jié)構(gòu)引出了肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及脫位的各個(gè)階段，其試驗(yàn)終點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位。通過詳細(xì)的解剖及試驗(yàn)，結(jié)論為：(1)切斷不同的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)引出肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的各個(gè)階段；(2)通過外翻、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)引出肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位；(3)損傷由外向內(nèi)，內(nèi)側(cè)副韌帶前束(AMCL)可以完整，如果損傷是最后損傷的結(jié)構(gòu)；(4)該損傷機(jī)制符合肘關(guān)節(jié)后脫位的臨床檢查、影像及病理；(5)但是，不能肯定臨床上的肘關(guān)節(jié)后脫位病例是該損傷機(jī)制發(fā)生的；(6)以前認(rèn)可的肘關(guān)節(jié)過伸損傷機(jī)制也許在一些情況下是正確的，但沒有試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)。通過作者的結(jié)論可以知道：(1)是尸體試驗(yàn)；(2)試驗(yàn)終點(diǎn)僅僅是后外側(cè)脫位；(3)不能肯定是現(xiàn)實(shí)中的真正損傷機(jī)制，更不能肯定是唯一機(jī)制。但Ring[8]正是根據(jù)O'Driscoll的這一試驗(yàn)結(jié)果對(duì)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷進(jìn)行了總結(jié)，肯定了肘關(guān)節(jié)后脫位，包括Ⅳ型橈骨頭骨折和恐怖三聯(lián)征均為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷所致。

前面已經(jīng)敘述，已有作者質(zhì)疑所有單純肘關(guān)節(jié)后脫位都是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷所致[11-12]。在臨床上也能見到更少見的后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷引起的沒有骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位。

1996年Hotchkiss[4]提出了肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的概念，但沒有討論其損傷機(jī)制，僅是影像學(xué)上的概念。目前大家普遍認(rèn)可的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的典型代表損傷是通過Ring[8]對(duì)肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位進(jìn)行分類而得到推廣的。相較于單純肘關(guān)節(jié)后脫位，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的影像學(xué)特征更好解釋外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷。

目前大家比較疑惑的是普遍認(rèn)可的“恐怖三聯(lián)征”的尺骨冠狀突骨折主要是尖部骨折。如果是由于明顯的后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷發(fā)生的肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折是否能診斷肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的情況，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為由于治療最核心的內(nèi)容不同，不應(yīng)該診斷。但2003年O'Driscoll等[16]提出了內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的概念后，Doornberg等[17]在2006年總結(jié)了尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折(內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷)的分型，分為6型；第6型即是這種損傷，稱之為“內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷引起的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”。因?yàn)樘岢觥翱植廊?lián)征”原始概念并沒有討論其損傷機(jī)制，僅是通過影像學(xué)定義的，這樣命名未嘗不可。但在臨床治療上要清楚，這種損傷的治療核心與常見的類型明顯不同。常見的類型如果冠狀突尖部骨折塊很小，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大，術(shù)中有時(shí)不需要處理；但對(duì)前內(nèi)側(cè)面骨折的類型，治療的核心是很好的復(fù)位冠狀突骨折塊并獲得穩(wěn)定的固定以防止晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。