應用股前外側游離皮瓣移植治療脛骨慢性骨髓炎的臨床療效觀察

王成 沈余明 覃鳳均

慢性骨髓炎是一種較難治療的骨科疾患。其典型特征為局部骨關節(jié)疼痛、皮膚紅腫隆起以及竇道滲出，多數(shù)患者沒有發(fā)熱癥狀[1-3]。合并骨折的患者多有骨不連續(xù)病史。該病的主要特點為反復發(fā)作或間歇發(fā)作。脛骨前方皮下缺少肌肉保護，受傷后易發(fā)生皮膚缺損壞死和骨外露。如果治療不當，易發(fā)生感染，造成傷口遷延不愈，導致脛骨慢性骨髓炎。2016年1月至2018年12月北京積水潭醫(yī)院燒傷科采用股前外側游離皮瓣移植治療脛骨慢性骨髓炎患者13例，取得了良好效果。報道如下。

資料與方法

一、資料

回顧分析2016年1月至2018年12月北京積水潭醫(yī)院燒傷科應用股前外側游離皮瓣移植治療的脛骨慢性骨髓炎患者的臨床資料。病例納入標準：①脛骨感染遷延不愈形成脛骨慢性骨髓炎患者；②患者年齡≥18歲，≤60歲；③臨床資料完整。病例排除標準：①脛骨原發(fā)性骨髓炎患者；②存在嚴重心、肺疾病患者。納入病例13例，其中男10例，女3例，平均年齡34.3歲(18～43歲)。致傷原因包括交通事故傷8例，重物砸傷3例，電擊傷2例。左側8例，右側5例。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果：8例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，3例為表皮葡萄球菌，2例為銅綠假單胞菌。患者受傷至入我院時間為2～36周，慢性骨髓炎遷延時間1～32周，創(chuàng)面大小為15 cm×8 cm～22 cm×12 cm，股前外側游離皮瓣大小為17 cm×10 cm～24 cm×15 cm。見表1。

二、方法

1.手術方法：(1)清創(chuàng)：患者取仰臥位，行椎管內(nèi)麻醉。切除壞死的皮膚、肌肉和筋膜組織，以刮勺刮除膿性分泌物及炎性肉芽組織，以咬骨鉗咬除死骨，必要時可用骨刀和骨鑿去除死骨。死骨去除范圍以骨殘端有新鮮滲出為佳。反復沖洗創(chuàng)面。對于感染嚴重且清創(chuàng)后組織活力差的創(chuàng)面(9例)，一期暫行創(chuàng)面封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)，1周后基底肉芽組織新鮮后二期行皮瓣覆蓋手術。(2)股前外側游離皮瓣的制備和覆蓋：術前于患肢髂前上棘至髕骨外緣連線，以連線中點為圓心，劃半徑為5 cm圓形區(qū)域，確定主要穿支血管位置。根據(jù)患者受區(qū)面積大小，選取較受區(qū)大2 cm的區(qū)域為皮瓣供區(qū)。沿設計線切開皮膚、皮下脂肪及闊筋膜，將皮瓣向外翻出，銳性分離探查穿支血管位置。在近肌肉組織處，注意保護肌間穿支血管及肌皮穿支血管。沿穿支血管分離至旋股外側動脈。根據(jù)受區(qū)血管情況確定切取皮瓣及血管蒂的長度，當皮瓣面積較大時應留有2～3支穿支血管。皮瓣完全分離后，以肝素生理鹽水反復沖洗，修整皮瓣邊緣，敷于皮瓣受區(qū)并重建血管?？p合皮瓣。

2.抗感染治療:于入院當日及術中采集創(chuàng)面及脛骨感染組織進行細菌培養(yǎng)。術前1 d 至術后28～42 d，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果靜脈滴注敏感抗生素治療。

3.隨訪：囑患者術后每月復診1次并接受隨訪。每次復查皮瓣、供瓣區(qū)和脛骨骨髓炎的狀況。隨訪12個月。

4.效果評價：(1)皮瓣的成活狀態(tài)依據(jù)皮瓣血液供應狀況分為完全成活、遠端部分壞死和全部壞死3種。 (2)供瓣區(qū)分為直接縫合與植皮封閉2種情況，觀察供瓣區(qū)愈合情況以及后期瘢痕增生情況。(3)復查脛骨X線以及血常規(guī)、血C-反應蛋白水平及血紅細胞沉降率，對骨髓炎治療效果予以評價。

結 果

本研究組13例患者皮瓣全部成活，其中1例出現(xiàn)皮瓣邊緣部分表層壞死，經(jīng)換藥治療后創(chuàng)面二期愈合。供瓣區(qū)9例直接縫合，4例植皮覆蓋，愈合后外觀良好。隨訪12個月，13例患者均皮瓣成活好、耐磨性好、無破潰、無竇道形成，骨髓炎未見復發(fā)。復查X線、血常規(guī)、血C-反應蛋白水平及血紅細胞沉降率結果均正常，符合骨髓炎治愈標準。

表1 13例脛骨慢性骨髓炎患者的一般臨床資料

注：MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

典型病例1：患者男，41歲。因交通事故傷致左小腿開放骨折(圖1A)，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院多次治療后形成外傷性脛骨慢性骨髓炎，于傷后24周入我院治療。首先行清創(chuàng)手術，將壞死的皮膚、肌肉和死骨清除(圖1B)，應用VSD封閉創(chuàng)面。1周后行第2次手術(圖1C)，設計股前外側游離皮瓣，皮瓣大小20 cm×18 cm，將游離皮瓣動、靜脈分別與脛前動、靜脈吻合，將供瓣區(qū)直接縫合(圖1D～G)。術后皮瓣血液供應良好，完全成活。術后骨折繼續(xù)以外固定架固定(圖1H)。隨訪12個月，皮瓣成活良好，骨髓炎得到治愈。因骨缺損行骨運輸重建治療(圖1I～K)。

圖1患者男，41歲，因交通事故傷致左小腿開放骨折，感染后形成脛骨慢性骨髓炎A術前左小腿X線B術前創(chuàng)面C清創(chuàng)后創(chuàng)面D皮瓣設計和切取E準備行股前外側游離皮瓣血管吻合術F皮瓣封閉覆蓋創(chuàng)面G供瓣區(qū)直接縫合H術后左小腿X線I皮瓣成活好J術后12個月開始行骨運輸重建治療K骨運輸重建治療6個月后X線

典型病例2：患者男，38歲，因交通事故傷致右小腿開放骨折(圖2A)，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院多次治療后形成外傷性脛骨慢性骨髓炎(圖2B)，于傷后12周入我院。首先行清創(chuàng)手術，將壞死的皮膚、肌肉和死骨清除(圖2C)。設計股前外側游離皮瓣，皮瓣大小20 cm×17 cm，將游離皮瓣動、靜脈分別與脛前動、靜脈吻合，供瓣區(qū)植皮覆蓋(圖2D～F)。術后皮瓣血液供應良好，完全成活。術后骨折繼續(xù)以外固定架固定(圖2G)。隨訪12個月，皮瓣成活良好，骨髓炎得到治愈(圖2H)。術后12個月脛骨骨折線模糊，骨折周圍骨痂形成(圖2I)。

討 論

各種原因導致的小腿外傷骨折、骨外露病例越來越多，同時骨感染患者也逐漸增多。有統(tǒng)計結果表明，創(chuàng)傷性骨髓炎發(fā)病率已占居骨髓炎發(fā)病率的首位[4]。脛骨前僅有皮膚覆蓋，皮下缺少肌肉組織，小腿罹患嚴重開放骨折后極易發(fā)生皮膚壞死和骨外露。小腿中下1/3骨折后遠骨折端血液供應減弱，可能引發(fā)骨折不愈合，使感染加重，最終導致脛骨慢性骨髓炎。目前臨床上治療骨髓炎的方法繁多。保守治療一般采用換藥、靜脈輸注抗生素等抗感染方法，效果欠佳[6-11]。手術治療方法包括清創(chuàng)術，局部皮瓣覆蓋，島狀肌皮瓣覆蓋，伊利扎羅夫骨滑移技術和Masquelet技術,這些治療方法各有優(yōu)缺點，適用于不同的骨髓炎患者[12-16]。既往我科多選用小腿周圍局部皮瓣及島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面。由于小腿病灶周圍皮膚、肌肉和血管往往伴有損傷，所設計的周圍皮

圖2患者男，38歲，因交通事故傷致右小腿開放骨折，感染后形成脛骨慢性骨髓炎A術前右小腿X線B術前創(chuàng)面C清創(chuàng)后創(chuàng)面D皮瓣設計和切取E準備行股前外側游離皮瓣血管吻合術F皮瓣封閉覆蓋創(chuàng)面G術后右小腿X線H術后12個月皮瓣成活好I術后12個月脛骨骨折線模糊，骨折周圍骨痂形成

瓣有時難以達到預期效果，且周圍局部皮瓣覆蓋的創(chuàng)面大小有限，使得該方法臨床應用受限。近年來我科選用股前外側游離皮瓣移植技術治療脛骨慢性骨髓炎，取得了較好的療效。

在治療慢性骨髓炎的過程中，清創(chuàng)非常重要。進行清創(chuàng)時需要徹底清除壞死組織，包括機化的瘢痕組織、感染壞死組織、炎性肉芽組織和大段死骨，打通髓腔，徹底咬除硬化死骨，清除死骨至骨折殘端有新鮮滲血。創(chuàng)面基底的有新鮮滲血有活力組織，有利于創(chuàng)面與皮瓣建立血運連接，從而促進傷口恢復。如果清創(chuàng)不徹底，細菌可能潛伏于壞死骨組織或軟組織中，避開機體免疫防御系統(tǒng)和藥物的作用[1]。不徹底的清創(chuàng)被認為是慢性骨髓炎復發(fā)的首要原因[17]。

清創(chuàng)過程中如何處理骨折內(nèi)固定物是一個有爭議的問題[18-19]。內(nèi)固定物表面存在大量感染細菌，僅通過清創(chuàng)和沖洗難以達到控制感染的目的。但是，對于尚存在骨不連續(xù)、骨折不愈合的患者，是否取出內(nèi)固定物的確是個難題。目前我們的做法是，對于感染嚴重，內(nèi)固定物松動達不到固定效果或者感染極難控制的患者，給予取出內(nèi)固定物，改為外固定架固定。對于內(nèi)固定物表面較為干凈，固定較為牢靠的患者，給予暫時保留。

選用股前外側游離皮瓣移植治療脛骨慢性骨髓炎有以下優(yōu)點：①股前外側皮瓣切取位置為大腿前側，與小腿手術部位相近，方便術中體位擺放。②股前外側游離皮瓣技術成熟，穿支點相對恒定，皮瓣成活率高。③股前外側游離皮瓣不受受區(qū)周圍皮膚和肌肉情況的影響，移植后外觀美觀，覆蓋徹底。④股前外側游離皮瓣攜帶部分肌肉。肌肉變形性好，組織量豐富，可以填塞病灶區(qū)的腔隙，消滅死腔。⑤股前外側游離皮瓣局部血流豐富，利于營養(yǎng)骨髓炎病灶，促進病灶恢復。⑥股前外側游離皮瓣豐富的血流可以將抗生素運輸?shù)焦撬柩撞≡?，升高病灶?nèi)的局部血藥濃度，利于感染的治療。⑦股前外側游離皮瓣覆蓋修復創(chuàng)面，為后期進一步修復創(chuàng)造了條件。后期可以進一步行骨移植、骨運輸、肌腱神經(jīng)修復等治療。⑧股前外側游離皮瓣供區(qū)可以縫合，患者損傷相對較小，傷口愈合較快。⑨采用股前外側游離皮瓣一次手術即可修復創(chuàng)面，縮短手術次數(shù)和住院時間，患者負擔相對較小。

采用股前外側游離皮瓣修復脛骨慢性骨髓炎也有不足之處：①需要運用顯微外科技術，不利于廣泛開展。②術后需要密切監(jiān)測吻合血管的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)血管栓塞需要隨時行血管探查手術，對術后監(jiān)護要求較高。

綜上所述，股前外側游離皮瓣修復治療脛骨慢性骨髓炎是一種較為有效實用的方法，值得臨床推廣應用。