淺談老年人肺結(jié)核的診斷和治療

張官西

目前肺結(jié)核病仍是常見(jiàn)病、多發(fā)病，有關(guān)肺結(jié)核X線表現(xiàn)的各類分析較多，但對(duì)老年人肺結(jié)核的分析尚不多見(jiàn)，本文對(duì)我院近年來(lái)收集的資料完整，經(jīng)臨床、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查證實(shí)的100例老年人肺結(jié)核進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，以不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高對(duì)本病的診斷治療水平。

一、老年人肺結(jié)核表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者高達(dá)26%，與青壯年患者比較有以下特點(diǎn)：

1老年肺結(jié)核男多于女，男性為女性的4～8倍。

2癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結(jié)核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發(fā)熱、盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者則以神志不清，大小便失禁為首發(fā)癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主。極易誤診。

3慢性纖維空洞型和血行播散型肺結(jié)核患病人數(shù)明顯增多。

4病變范圍廣泛，空洞型者多。有報(bào)道老年肺結(jié)核X線表現(xiàn)中，空洞者占53%。

5排菌病人多。

6病程長(zhǎng)，難治、復(fù)治病例多，老年人肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來(lái)，或青年時(shí)期已治療，老年時(shí)由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，治療難度大。

7并發(fā)癥與合并癥多，老年人肺結(jié)核86.6%有并發(fā)病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。

8治療效果差。臨床實(shí)踐證明，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，幾乎可將全部初治痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核患者徹底治愈。由于老年患者的組織修復(fù)能力下降，再加上合并癥較多，抗結(jié)核藥物的治療效果顯著較成年人為差，特別是復(fù)治患者的效果更差。

9復(fù)發(fā)率高。由于老年人抵抗力弱，再加上合并癥多、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響，使老年肺結(jié)核容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)誘因以呼吸系統(tǒng)感染為主。預(yù)防呼吸道感染對(duì)防止結(jié)核病的復(fù)發(fā)有重要意義。

10病死率高。據(jù)報(bào)道老年肺結(jié)核的病死率為8.1%，高于全部結(jié)核患者病死率5.1%。病程長(zhǎng)于10年者病死率達(dá)31.5%。死亡原因除結(jié)核惡化外，以感染性休克和呼吸衰竭為常見(jiàn)原因。

盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細(xì)菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進(jìn)行綜合分析，堅(jiān)持以病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結(jié)核，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療以明確診斷。

二、臨床資料

1一般資料 本組100例中，男61例，女39例；年齡58～81歲，平均66歲。

2 臨床癥狀 主要發(fā)熱有45例，其中高熱25例，持續(xù)低熱20例；主要為咳嗽有20例，咳痰80例，其中咳膿痰30例，咳血或痰中帶血50例；消瘦乏力80例，盜汗48例，合并慢支等肺部病變者25例，有繼往肺結(jié)核病史者40例，無(wú)明顯癥狀通過(guò)老年人體檢發(fā)現(xiàn)者15例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高38例，血沉快75例，痰結(jié)核菌陽(yáng)性55例。

4 X線表現(xiàn)特點(diǎn)

（1）病變部位特點(diǎn) 位于右肺65例，左肺35例，位于上中肺65例，位于下肺35例 。位于雙下肺的比例最 低，位于上中肺的比例明顯高于下肺野。

（2）病變形態(tài)特點(diǎn)

（3）團(tuán)塊狀影30例，病變范圍1～5cm左右，大多呈棉絮狀實(shí)變塊影，密度較均勻，邊緣較清晰，其中可見(jiàn)不規(guī)則小透光區(qū)，順支氣管走向，附近多有散在小顆粒狀病灶。多位于下肺野。

（4） 云霧狀影34例，病灶多散在分布于鎖骨上、下區(qū)，病灶0.5～1.5cm大小，密度不均勻邊緣不清，有時(shí)伴有條索狀影與肺門相通。

（5）伴有厚壁空洞25例，空洞中等大小，內(nèi)無(wú)積液，內(nèi)壁不平，有時(shí)見(jiàn)條塊影突入腔內(nèi)呈“山島征”，周圍邊緣模糊，與近病灶相連。肺下區(qū)的結(jié)核，易融合形成多發(fā)空洞，大多屬于纖維空洞型肺結(jié)核，具有垂柳狀或繩狀征象。

（6）結(jié)核球9例，直徑為1～3.5cm，無(wú)分葉，密度偏高均勻，邊緣較清晰，其中2例內(nèi)有小空洞，周圍多有衛(wèi)星病灶及纖維條影相連。

（7） 伴有慢支、胸膜增厚粘連或胸腔積液15例。

（8） 老年人粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)極不典型、粟粒點(diǎn)狀影少，且分布不均，有時(shí)只在中內(nèi)帶區(qū)出現(xiàn)小粟粒狀影。

三、 治療

老年結(jié)核的治療與其他年齡組基本相同，仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”這5條原則，但鑒于老年人體質(zhì)差并發(fā)癥多，消化功能弱，肝腎功能減退等因素。用藥劑量根據(jù)患者實(shí)際情況作適當(dāng)調(diào)整，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，老年人劑量參照青壯年正常劑量的三分之二為宜。

可選用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼（INH）300mg/d，利福平（RFP）450～600mg/d，乙胺丁醇（EMB）750mg/d，均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼（INH） 利福平（RFP），但該兩藥聯(lián)用可增加對(duì)肝臟的毒性反應(yīng)，既往有肝功異常者可選用異煙肼（INH） 乙胺丁醇（EMB）。重癥結(jié)核病例開(kāi)始時(shí)可3藥合用，以強(qiáng)化治療，2個(gè)月后改用2藥合用，療程至少要9個(gè)月。鏈霉素因腎毒性和對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害，老年患者應(yīng)慎用，一般限用于嚴(yán)重病例，劑量減為0.5～0.75g/d。常規(guī)加服維生素B6 （吡哆醇）以預(yù)防異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎。老年結(jié)核復(fù)治病例多，因而耐藥病例也多，凡是復(fù)治病例，治療前必須作藥物敏感試驗(yàn)，在藥物敏感試驗(yàn)未匯報(bào)之前，可依據(jù)以往用藥史，先采用預(yù)定化療方案治療。初始強(qiáng)化治療階段一般應(yīng)3藥或4藥聯(lián)用，如異煙肼（INH） 利福平（RFP） 乙胺丁醇（EMB）或加吡嗪酰胺（PZA），這樣至少可以包括兩種結(jié)核菌敏感藥物，直至藥敏試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后再酌情調(diào)整。

老年人堅(jiān)持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，并經(jīng)常錯(cuò)誤用藥，間斷用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規(guī)律的自服藥治療，常導(dǎo)致治療效果差或治療失敗，需對(duì)治療嚴(yán)格管理。最好采用住院治療或門診加強(qiáng)監(jiān)督化療，實(shí)施直視下短程化療（DOTS），是治愈老年肺結(jié)核的重要保障。

四、治療觀察 經(jīng)抗癆治療后，多數(shù)病例病變縮小，密度減低，逐漸吸收。少數(shù)合并癥嚴(yán)重，抵抗力弱的老年人，出現(xiàn)反復(fù)和轉(zhuǎn)化，以演變?yōu)榻Y(jié)核球、纖維斑塊、條索狀影等病 變?yōu)橹鳌?/p>

為了及早發(fā)現(xiàn)藥物副作用，調(diào)整化學(xué)治療方案，對(duì)所有接受抗結(jié)核化療的老年患者應(yīng)定期檢查肝功能（轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素）、血肌酐、尿素氮、血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)。若轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限的3～5倍或出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)停用或減量異煙肼和利福平。待癥狀和酶學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后，再以較低劑量分別給予，2～3周內(nèi)逐漸恢復(fù)常用劑量，若仍不能忍受其中某種藥物，應(yīng)予更換或改變治療方案，如將利福平改為利福噴汀。服用乙胺丁醇者應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎和視野改變，若劑量不超過(guò)15mg/kg，發(fā)生率較低。

需要重視患者的支持治療，病情嚴(yán)重者在加強(qiáng)化療的同時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用激素以減輕中毒癥狀，改善食欲和全身狀況。基礎(chǔ)病如糖尿病、心力衰竭等應(yīng)積極治療。免疫功能低下者，應(yīng)加用增強(qiáng)免疫的藥物?；煙o(wú)效，有手術(shù)適應(yīng)證者，考慮手術(shù)治療。繼發(fā)肺部感染時(shí)可加用抗菌藥物。應(yīng)保證患者充分的營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)?shù)男菹?，避免過(guò)勞、煩躁、憂郁，保持室內(nèi)空氣新鮮及適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟龋喜⒌脱跹Y者給予氧療。

五、預(yù)后

非耐藥結(jié)核菌感染及早期診治多可痊愈。胸膜結(jié)核未治療者，25%在2年內(nèi)發(fā)生肺或肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎有昏迷者病死率可達(dá)30%。下列情況預(yù)后也較差：肺結(jié)核并發(fā)肺纖維化、肺心病，心包結(jié)核患者年齡大、心包液發(fā)展快、心肌損害重，腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻、腸穿孔，肝脾結(jié)核確診晚、黃疸或結(jié)核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。

盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細(xì)菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)行胸部CT，堅(jiān)持以病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結(jié)核，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療以明確診斷。

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