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    腦出血合并結(jié)核性腦膜炎1例

    2015-10-21 16:40衛(wèi)金鳳
    中國醫(yī)學(xué)人文雜志 2015年10期
    關(guān)鍵詞:結(jié)核性腦膜炎肌力

    冉 強 衛(wèi)金鳳

    1病例

    患者,男,67歲,因“左側(cè)肢體無力伴言語不清20天”以“腦出血”收住入院。入院20天前,患者因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴言語不清,在xx市中心醫(yī)院診斷為“腦出血(右側(cè)基底節(jié)區(qū))、高血壓病3級 極高?!?,經(jīng)住院保守治療后,現(xiàn)患者仍左側(cè)肢體無力,言語欠清楚,為繼續(xù)治療,從該院出院后即來我院繼續(xù)治療。

    入院時查體:血壓170/102mmHg,神志清楚,精神差,問答切題,言語欠清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約0.3cmm,光敏,左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏左,余顱神經(jīng)檢查不配合,頸阻陰性,左上肢肌力0級,左下肢肌力Ⅲ級,右側(cè)肢體肌力Ⅴ級,肌張力正常,腱反射(++),左側(cè)病理征陽性,右側(cè)病理征陰性。輔助檢查:心電圖:竇性心律,Q波改變,右室負(fù)荷過重,T波低平,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī):白細(xì)胞:14.1×109/L,中性細(xì)胞比率:85.3%。顱腦MRI:右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫(趨于慢性期),占位效應(yīng)明顯,建議隨訪復(fù)查;腦萎縮伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變。胸部CT:雙肺感染性病變,建議治療后復(fù)查,右側(cè)胸腔少許積液;雙肺條索狀影,鄰近胸膜增厚、粘連。彩超:膽囊前后徑測值增大;膽囊壁欠光滑。

    入院診斷:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2、高血壓病3級 極高危 2、肺部感染。入院后,藥物予甘露醇降顱壓、減輕腦水腫,甲氯酚酯營養(yǎng)神經(jīng),參麥營養(yǎng)心肌,拉西地平控制血壓等對癥支持治療。治療前5天,神志清楚,問話能答,但言語不清及肢體功能較前無改善。入院第6天,患者出現(xiàn)嗜睡,反應(yīng)較前遲鈍,復(fù)查頭顱CT示右側(cè)腦出血治療后改變,目前以腦水腫為主;右側(cè)低密度影、指狀改變,可疑:占位性病變?腦萎縮CT征像。當(dāng)晚出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39℃,急查血常規(guī)示白細(xì)胞10.2×109/L,中性粒細(xì)胞93.7%,給予對癥治療后體溫波動在38℃左右。次晨查房發(fā)現(xiàn)患者精神差,問話不答,查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部壓痛,結(jié)合患者腹部彩超示膽囊增大,考慮為膽囊炎,故予頭孢噻肟鈉、甲硝唑抗炎、654-2解痙等對癥治療?;颊甙滋焯幱谑人癄?,晚上則亂語,呈譫妄狀態(tài),左側(cè)肢體無力仍無改善,仍發(fā)熱,未訴腹痛,進(jìn)食欠佳。入院后第10天,復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞 14.8×10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比 91.6%;增強磁共振示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫(慢性期)伴腦疝形成,建議隨訪復(fù)查;2、腦萎縮伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變。治療方面:加用予左氧氟沙星抗炎。第13天患者處于譫妄狀態(tài),陣性亂語,接觸差,無法與之進(jìn)行有效交談,進(jìn)食差,肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕羅音,血常規(guī)示:白細(xì)胞16.6×109/L,中性粒細(xì)胞95.4%,紅細(xì)胞4.10×1012/L,血紅蛋白137g/L,血小板163×109/L。15天時,患者意識狀況無明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.3×109/L,中性粒細(xì)胞94.9%,紅細(xì)胞4.04×1012/L,血紅蛋白141g/L,血小板149×109/L,肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶均示正常。做腦脊液檢查:腦脊液壓力240mm水柱、細(xì)胞數(shù)300×106/L,糖1.17mmol/L,蛋白1.94g/L,氯112mmol/L,指尖血糖為8.10mmol/L。故補充診斷:結(jié)核性腦膜炎。治療給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核藥物,8天后,患者仍呈嗜睡狀,壓眶時可見明顯的痛苦表情,能認(rèn)識家人,但時間定向較差,夜間睡眠較差,進(jìn)食改善。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)目(WBC)12.2×10^9/L 中性粒細(xì)胞88.3%。腦脊液壓力200mm水柱,細(xì)胞數(shù)22×106/L,糖1.28mmol/L,蛋白1.7g/L,氯94.4mmol/L,指尖血糖為9.20mmol/L。繼續(xù)予抗結(jié)核藥物治療及對癥治療1月,患者意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn),神志逐漸清醒。出院時查體:神志清楚,問答切題,言語欠清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約0.3cmm,光敏,左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏左,余顱神經(jīng)檢查不配合,頸阻陰性,左上肢肌力Ⅰ級,左下肢肌力Ⅳ級,右側(cè)肢體肌力Ⅴ級,肌張力正常,腱反射(++),左側(cè)病理征陽性,右側(cè)病理征陰性。

    2 討論

    2.1.結(jié)核性腦膜炎 是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有5%~15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng),其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見,約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。典型的病例診斷比較容易,但是不典型的病例很多,如果耽誤治療,引起嚴(yán)重的后遺癥,甚至影響病人的生命。

    2.2發(fā)病率高低 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率高低和結(jié)核病的總發(fā)病率成正比。取決于一定地區(qū)和社會的、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生情況。營養(yǎng)不良、酒精中毒、糖尿病和細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制缺陷等宿主因素是結(jié)核病的危險因素。

    2.3.病理表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎病理表現(xiàn)為腦和脊髓表面的腦膜混濁,增厚,以腦基底處受累最重,腳間池、橋腦池、外側(cè)裂池、環(huán)池、枕大池和視交叉池皆充滿濃稠的滲出物,并有纖維化形成。滲出物包繞腦基底部的顱神經(jīng)和大血管,并覆蓋腦室內(nèi)的脈胳叢,侵及室管膜造成顆粒性室管膜炎。無數(shù)白色小結(jié)核結(jié)節(jié)滿布腦膜,脈絡(luò)叢和其下腦實質(zhì)。腦凸面受累相對較輕。

    結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜,并向下侵犯腦實質(zhì)的淺層,所以結(jié)核性腦膜炎實際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎”,而不是單純的腦膜炎;腦血管主干和分支受累造成的血管炎可導(dǎo)致缺血、梗塞,偶可為出血;結(jié)核結(jié)節(jié)可發(fā)展成很大稱作結(jié)核瘤而出現(xiàn)占位效應(yīng);炎性滲出物阻塞基底池可造成腦積水。

    2.4.臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者呈亞急性起病。若不經(jīng)治療,多數(shù)病例病情進(jìn)行性加重直至死亡。典型TBM的臨床表現(xiàn):不經(jīng)治療時,TBM自然病程可分為三期:

    第一期:為前驅(qū)期,表現(xiàn)有非特異性的癥狀,持續(xù)1~2周或更長些,可長達(dá)3個月。在兒童表現(xiàn)為無欲,易激惹,夜眠不安,輕度頭痛,厭食,惡心,嘔吐,腹痛,體重下降和間斷低熱。5歲以下兒童可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。成年人則表現(xiàn)為倦怠,抑郁,精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發(fā)病。

    第二期:為腦膜炎期,腦膜刺激癥狀開始以頭痛,嘔吐為主要癥狀,并伴有輕重不等的發(fā)熱。頸項強直,Kerneg征和Brudzinski征陽性,但在嬰幼兒表現(xiàn)可不明顯,更不會像化膿性腦膜炎那樣顯著。此期除腦膜刺激癥外,更具特征性的是伴發(fā)多種多樣原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀,常見的有:顱神經(jīng)麻痹、抽搐、顱內(nèi)壓增高、局限性神經(jīng)功能缺損和血管炎。

    第三期:病程晚期,腦功能障礙日趨嚴(yán)重。從無欲和易激惹進(jìn)展為昏睡,精神混亂,木僵和昏迷,于昏迷極深時,腦膜刺激征可消失,但發(fā)熱持續(xù)。終期表現(xiàn)為深昏迷,呈現(xiàn)去腦強直或去皮質(zhì)強直姿態(tài),或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態(tài)。瞳孔擴(kuò)大并固定,脈搏增快,呼吸不規(guī)律,呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起,也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機(jī)化滲出物絞窄血管的結(jié)果。

    該病例先有腦出血,在治療期間出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎。因腦出血本身存在腦水腫及可能存在意識障礙,一般不會想到有顱內(nèi)感染,故容易誤導(dǎo)對患者病情的判斷及評估,致使做腦脊液檢查相對滯后,不能及時診斷及治療。在我們臨床工作中,要對臨床癥狀產(chǎn)生的可能原因均要及時排查,以免漏診漏治,影響預(yù)后。

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