不同劑量芬太尼復合右美托咪啶、丙泊酚用于乳腺腫塊切除術中的比較

周 蓓 王 洪

【摘 要】目的：比較腦電雙頻指數(shù)（BIS）指導下不同劑量芬太尼復合右美托咪啶、丙泊酚麻醉在乳腺腫塊切除手術中的安全性和有效性。方法：擇期行乳腺腫塊切除手術的女性患者60例，年齡20～50歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數(shù)字法將其分成三組：A組（芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）20例，B組（芬太尼2.5?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）20例，C組（芬太尼3?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）20例行麻醉誘導。在A組、B組和C組行麻醉誘導前10分鐘內靜脈輸注右美托咪啶負荷劑量0.5?g/kg，然后丙泊酚3.5mg/（kg·h）維持。觀察并記錄術中MAP、HR、BIS、呼吸抑制、體動反應等。結果：三組基礎MAP、HR、BIS值及ASA分級差異無顯著性（P<0.01）。C組與A、B組比較誘導后MAP、HR、BIS值下降（P<0.05），C組與A、B組比較呼吸抑制發(fā)生率增加（P<0.05），A組與B、C組比較體動反應發(fā)生率增加（P<0.05）。結論：芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg負荷右美托咪啶0.5?g/kg用于乳腺腫塊切除術麻醉安全且效果最佳。

【關鍵詞】芬太尼；右美托咪啶；不同劑量；乳腺腫塊切除術

隨著麻醉學的發(fā)展，麻醉復合誘導已經是臨床上達到平衡麻醉，提高麻醉質量的最佳方法。乳腺腫塊切除術以往采用局部麻醉，而單純局部麻醉常因鎮(zhèn)痛不完全，精神緊張而產生一系列應激反應，并對手術醫(yī)師的操作造成干擾，尋求適合以上條件的麻醉方法具有重要意義。臨床常采用芬太尼—丙泊酚復合右美托咪啶用于乳腺腫塊切除術的麻醉，但丙泊酚和芬太尼的用量較大，常引起呼吸和血流動力學的改變。本研究擬評估不同劑量芬太尼復合丙泊酚、右美托咪啶用于乳腺腫塊切除術中的麻醉效果，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究已獲得本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇行乳腺腫塊切除術的女性患者60例，年齡20～50歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能未見異常，無氣道高反應性及藥物過敏史，近期未應用腎上腺素能受體激動或拮抗劑。采用隨機數(shù)字法，將患者隨機分為三組：A組（芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），B組（芬太尼2.5?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），C組（芬太尼3?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），每組20例。

1.2方法：患者均不用術前藥，入室后持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10ml/（kg·h），面罩吸氧，新鮮氣流量5L/min，術中采用平臥位。A、B、C組與麻醉誘導前10min靜脈輸注右美托咪啶0.5?g/kg。麻醉誘導：A組（芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），B組（芬太尼2.5?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），C組（芬太尼3?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）靜脈輸注，然后丙泊酚3.5mg/（kg·h）維持。手術由資深醫(yī)師完成，術中如果麻醉變淺可額外追加芬太尼和丙泊酚，SpO2<93℅時提起下頜或面罩加壓輔助呼吸。

1.3觀察指標：記錄基礎時（T1）、麻醉誘導后（T2）、手術10min時（T3）的MAP、HR、BIS值，記錄呼吸抑制、術中體動發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（?x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用x ?，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2

2 結果

2.1 三組一般情況比較：各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組行乳腺腫塊切除術患者一般情況比較（x±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg）

A 20 35±9 65±10

B 20 37±8 67±7

C 20 36±8 63±8

2.2與A、B組比較，C組誘導后BIS值及血壓、心率均降低﹙P<0.05﹚。與A、B組比較，C組誘導后呼吸抑制發(fā)生率增加，與B、C組比較，A組誘導后切皮時體動反應發(fā)生率增加（P<0.05），見表2。

表2 三組患者術中T1、T2、T3時MAP、HR、BIS值及呼吸抑制、體動反應發(fā)生率的比較

組別 MAP HR BIS 呼吸抑制（%） 體動（%）

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

A 89.01±8.52 82.54±10.75 82.01±9.33 85±7 72±9 69±10 98±1 42±3 46±5 1（5） 15（75）#

B 89.62±10.48 80.13±9.32 82.64±10.32 79±8 70±10 69±10 97±1 36±2 43±4 1（5） 2（10）

C 88.32±10.08 68.54±10.08* 70.55±10.14 80±9 55±6* 58±6 98±1 32±2* 42±3 16（80）* 0（0）

注：*與A、B組比P﹤0.05

#與B、C組比P﹤0.05

3討論

右美托咪啶是高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，對循環(huán)系統(tǒng)具有不穩(wěn)定性，負荷劑量輸注時主要是直接激動血管平滑肌α2腎上腺素能受體，引起外周血管收縮，而發(fā)生一過性高血壓及由此反射性的心動過緩[1]，而這種不良反應隨著劑量的增加和輸注速度率的加快更易發(fā)生，其推薦負荷劑量1?g/kg，經10～20min靜脈推注[2]，又因丙泊酚、芬太尼對呼吸循環(huán)的不良反應，所以本研究選擇麻醉誘導前10min內經靜脈注射右美托咪啶負荷劑量5?g/kg。

丙泊酚是一種起效快、維持時間短、蘇醒迅速的靜脈全麻藥，對呼吸和循環(huán)有一定影響。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴張作用，可致低血壓，注射緩慢則低血壓作用不明顯。芬太尼不僅抑制軀體疼痛，對內臟疼痛不適也有抑制作用，復合小劑量芬太尼可增加鎮(zhèn)痛作用，降低躁動等痛苦反應，增強麻醉作用[3]。

有關阿片類藥物在受體或其他部位影響不同麻醉藥物的報道比較多見，其在藥效學方面大多呈現(xiàn)協(xié)同作用。芬太尼復合右美托咪啶、丙泊酚靜脈麻醉是目前臨床上比較常用的麻醉方法，可以劑量依賴性的減少丙泊酚的穩(wěn)態(tài)血漿藥物濃度[4].不同種類的阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚麻醉時使得麻醉誘導更加平穩(wěn)，管理便捷、安全，麻醉蘇醒時間縮短，并且會明顯減少丙泊酚的用藥量[5].芬太尼以循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，鎮(zhèn)痛作用強，藥價低廉和抑制應激反應作用明顯而成為目前臨床麻醉中最常用的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥。

本研究顯示：芬太尼2?g/kg復合右美托咪啶、丙泊酚于乳腺腫塊切除術麻醉中與其他劑量組比較雖然MAP、HR沒有明顯波動，但是患者體動反應率明顯增加，可能是疼痛刺激引或其他原因引起。而當芬太尼2.5?g/kg則能有效的減少體動反應發(fā)生率。隨著芬太尼劑量的增大，在芬太尼3?g/kg誘導后血壓和心率明顯降低，呼吸抑制的發(fā)生率也較2.5?g/kg劑量組明顯增加，可能是阿片類藥物劑量依賴性的抑制循環(huán)呼吸功能所致，提示臨床麻醉中不能為了抑制體動反應而一味的增加芬太尼的劑量，同時在使用較大劑量芬太尼時應適當減慢輸注速度。

綜上所述，芬太尼2.5?g/kg復合右美托咪啶、丙泊酚可為乳腺腫塊切除術提供更好的麻醉效果，患者的安全及舒適度增高。

參考文獻：

[1]Arain SR，Ruehlow RM，Uhrich TD.The efficacy of dexmedetomidine versus morphinine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J].Anesh Analg，2004，98（1）︰153-158

[2]蔡暢，郭建榮。右美托咪啶在臨床應用中的研究進展[J]。中國臨床藥理學與治療學，2011，16（3）︰349-353.

[3]Smith C，McEwan AI，Jhaveri R，et al.The interaction of fentanyl on tne Cp50 of propofol for loss consciousness and skin incision[J].Anesthesiology，1994，81︰820-828.

[4]Forestier F，Hirschi M，Rouget P，et al.Propofol and sufentanil titration with the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery[J].Anesthesiology，2003，99（2）︰334-346.