老年性急性上消化道穿孔22例臨床診斷和手術(shù)體會(huì)

翟海榮

摘要：目的：探討對(duì)老年性急性上消化道穿孔的臨床診斷和手術(shù)體會(huì)。 方法：對(duì)近幾年來(lái)22例老年性急性上消化道穿孔的手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析和討論。 結(jié)果：胃潰瘍穿孔7例，十二指腸球部潰瘍穿孔11例，胃癌穿孔4例；行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)16例，胃部分切除術(shù)1例、胃大部分切除術(shù)4例、胃癌根治術(shù)1例；所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)再穿孔、大出血、腹腔殘余感染等并發(fā)癥。 結(jié)論：對(duì)于老年性急性上消化道穿孔患者，要早期明確斷，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合理的手術(shù)方式，常會(huì)收到理想的治療效果。

關(guān)鍵詞：老年性，急性上消化道穿孔，診斷；手術(shù)；體會(huì)

急性上消化道穿孔是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，最多的是胃十二指腸潰瘍穿孔和胃癌性穿孔，進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重，常需急診手術(shù)治療。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老年化社會(huì)，老年性急性上消化道穿孔的發(fā)生率越來(lái)越高，其病因復(fù)雜、診斷困難、合并癥多、處理棘手、療效欠佳?，F(xiàn)全選我院自2011年1月～2014年6月間手術(shù)治療的老年性急性上消化道穿孔22例患者，對(duì)其臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析和討論，并報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組中22例均為經(jīng)手術(shù)和病理檢查確診的病例，其中男15例，女7例；年齡61～84y，平均72.4y；從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間為4.5～32h，平均9.5h；手術(shù)時(shí)間0.6～2.1h，平均1.15h；住院12～24d，平均住院15.7d。

1.2臨床資料 所有患者均有不同程度的上腹部疼痛史，其中18例較劇烈；發(fā)熱11例，惡心嘔吐12例；有明確的上消化道潰瘍病史13例，貧血、消瘦2例；腹膜刺激征20例，腹腔穿刺陽(yáng)性9例；X線(xiàn)膈下游離氣體15例，B超顯示腹腔積液積氣8例。合并有高血壓、冠心病、慢支肺氣腫、糖尿病、前列腺增生癥等慢性疾病13例。

1.3手術(shù)情況 入院后積極抗感染、抗休克治療，盡快完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情和具體情況，選用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。潰瘍直徑大于2.0cm，疑似惡性潰瘍穿孔者，取組織行術(shù)中冰凍快速切片，病理報(bào)告為惡性者，根據(jù)患者病情，征得患者家屬同意，行胃癌根治術(shù)或胃部分切除術(shù)。胃十二指腸良性潰瘍穿孔的病人，予以單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，清除腹腔污染物，放置引流。術(shù)后繼續(xù)給予禁食補(bǔ)液、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持等綜合治療。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，安全度過(guò)圍手術(shù)期。其中胃潰瘍穿孔7例，十二指腸球部潰瘍穿孔11例，胃癌穿孔4例；行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)16例，胃部分切除術(shù)1例、胃大部分切除術(shù)4例、胃癌根治術(shù)1例（見(jiàn)表1）。無(wú)術(shù)中副損傷，無(wú)再穿孔、吻合口瘺、大出血、腹腔殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；有2例切口脂肪液化，經(jīng)處理后治愈。病理結(jié)果為中分化腺癌2例，粘液性腺癌1例。

3 討論

3.1 疾病特點(diǎn) 老年性消化道疾病的患者，各種感覺(jué)器官的靈敏度處于衰退的狀態(tài)，尤其是患有糖尿病的老年患者，對(duì)疾病反應(yīng)較慢，表述不清【1】。老年人常因應(yīng)激能力減低，對(duì)痛覺(jué)敏感度下降；腹壁肌肉萎縮松弛，臨床癥狀和體征不顯著；機(jī)體抵抗力較差，一旦發(fā)生穿孔，病情進(jìn)展很快，容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和休克；合并的慢性疾病較多，病史敘述不清，容易掩蓋病情導(dǎo)致誤診。因此，老年性急性上消化道穿孔的病因復(fù)雜、進(jìn)展迅速，往往預(yù)后不佳，在確診和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇等方面很棘手，給臨床診治工作帶來(lái)重重困難。

3.2早期診斷 對(duì)于典型的有上消化道潰瘍病史、突發(fā)上腹部劇痛、板狀腹，結(jié)合X線(xiàn)檢查結(jié)果，作出診斷一般不難。老年人發(fā)生穿孔的臨床癥狀并不典型，特別是病情嚴(yán)重時(shí)不一定出現(xiàn)典型的腹膜炎體征，外周血象不一定升高，給臨床診斷帶來(lái)一定的困難【2】。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，理清病史特點(diǎn)；細(xì)致入微的體格檢查，避免遺漏重要的陽(yáng)性體征。了解腹痛的部位、性質(zhì)、程度、演變等情況，合理充分利用各種輔助檢查手段，特別是腹部立位片和腹部透視動(dòng)態(tài)觀(guān)察相結(jié)合；可多次性不同部位的診斷性腹腔穿刺，必要時(shí)行腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查；胃管內(nèi)充氣或注入造影劑，出現(xiàn)氣腹征或造影劑外漏，可提高診斷率。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 由于老年性人的胃壁彈性較差，肌肉力量不強(qiáng)，再生和愈合能力較弱，一旦發(fā)生急性上消化道穿孔，一般不能閉合，進(jìn)展迅速，易形成嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染和休克，危及生命；而癌性穿孔更不能閉合自愈，往往后果比較嚴(yán)重。因此，老年性急性上消化道穿孔并發(fā)癥多，治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)因素多，一旦確診，只要條件允許，應(yīng)積極手術(shù)治療【3】。不能因?yàn)榛颊吒啐g、病情嚴(yán)重、合并癥較多、診斷不是絕對(duì)明確、患者或其家屬信心不足等原因，就一味持保守態(tài)度，往往會(huì)錯(cuò)失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果。病情較重者先采用全身綜合治療和嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，包括補(bǔ)液恢復(fù)有效血容量，足量有效的聯(lián)用抗生素，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，密切觀(guān)察病人的神志、血壓和尿量，病情一旦好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，應(yīng)立即手術(shù)治療。

3.4 手術(shù)方式 老年性急性上消化道穿孔患者的手術(shù)應(yīng)以力求簡(jiǎn)單快捷、安全有效為原則，術(shù)中根據(jù)患者的體質(zhì)和耐受力、腹腔污染狀況、潰瘍穿孔的性質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備條件和人員技術(shù)水平等，綜合決定手術(shù)方式。對(duì)穿孔時(shí)間較久、腹腔內(nèi)污染較重、患者全身情況不佳的良性潰瘍穿孔，建議直接行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，清除腹腔內(nèi)污染物后反復(fù)沖洗，放置有效的引流；術(shù)后行正規(guī)的抗?jié)兒透斡拈T(mén)螺桿菌治療，往往都能夠治愈潰瘍。對(duì)于全身情況較好、腹內(nèi)污染不嚴(yán)重、尚能切除腫瘤病灶的癌性穿孔，可行胃癌根治術(shù)或胃大部切除術(shù)；但在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面的問(wèn)題較多【4】。對(duì)于全身情況不佳、腹內(nèi)污染較嚴(yán)重、預(yù)后不佳的患者，行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)以挽救生命。

綜上所述，對(duì)于老年性急性上消化道穿孔患者，要掌握疾病特點(diǎn)和規(guī)律，早期明確診斷，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合理的手術(shù)方式，給予全身和抗?jié)兙C合治療，常會(huì)收到理想的治療效果。

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