呼吸機管路在機械通氣中對VAP的影響

王 欣

【摘 要】綜述了我國在機械通氣治療中管路應(yīng)用種類，包括：一次性呼吸機管路、復(fù)用性呼吸機管路。并分析了不同的呼吸機管路對呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的影響，及各種管路在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢及弊端。提出了呼吸機管路的病原菌與VAP發(fā)生的關(guān)系成正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】呼吸機管路；機械通氣；呼吸機相關(guān)性肺炎

機械通氣是在呼吸功能發(fā)生衰竭時，能有效改善患者的通氣狀況，是挽救生命的一個重要手段[]。那么在應(yīng)用的同時也存在一定問題，如呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生等。VAP是指原來沒有肺部感染的病人在接受氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后至人工氣道拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥，包括原有肺部感染，在機械通氣治療48h后發(fā)生的新的肺部感染。

1、呼吸機管路的種類及結(jié)構(gòu)特點

1.1復(fù)用性呼吸機管路 它的結(jié)構(gòu)包括呼吸機吸入段螺紋管、呼出段螺紋管、面罩、Y型管、連接直通、彎通、冷凝水收集瓶。此類管路的特點是硅膠制成全部可拆除，可清洗、可浸泡、耐高溫。

1.2一次性呼吸機管路 它的結(jié)構(gòu)包括呼吸管路、螺紋管、濕化器、集水杯、霧化器、連接管和接頭等，此管路可有效避免交叉感染、防止因使用化學(xué)消毒劑而導(dǎo)致的污染和副作用，同時大大減少了工作人員的工作量；但此管路的造成了很大的資源浪費，促使醫(yī)療成本的提高。一向調(diào)查顯示北京地區(qū)，近25%醫(yī)院全部使用復(fù)用性管路，70%醫(yī)院兩種方式均有，全部使用一次性呼吸機管路的醫(yī)院很少。

2呼吸機管路對VAP的影響

2.1 導(dǎo)致VAP的原因 VAP是機械通氣患者最主要的醫(yī)院獲得性染。根據(jù)不同患者，VAP的患病率為6%-52%。那么在流行病學(xué)調(diào)查顯示在醫(yī)院感染死亡中，醫(yī)院獲得性肺炎是主要死因，它占住院死亡人數(shù)的15%。主要原因有以下幾點：

患者自身的原因 根據(jù)年齡性別不同、原有的基礎(chǔ)病及并發(fā)癥的存在，那么它的發(fā)病率也是不同的。張延霞，時鳳麗研究顯示年齡超過60歲者發(fā)病率顯著提高，男性高于女性，APACHEⅡ（急性生理學(xué)變量分值和慢性健康狀況分值）評分如ICU是≧18分是與VAP的發(fā)生成正相關(guān)。

醫(yī)源性因素 醫(yī)源性因素有很多包括口咽部定植菌的侵入、醫(yī)務(wù)人員所致的交叉感染等，那么除此之外有研究顯示呼吸機管路的污染也是VAP發(fā)生的重要原因之一[2]。

2.2呼吸機管路的清潔與消毒 復(fù)用性呼吸機管路的清洗消毒的工作是否到位對院內(nèi)交叉感染和VAP的控制有著舉足輕重的意義。有研究顯示，使用7天的呼吸機管路細菌菌落數(shù)為3.75～7.5萬cfu/c㎡，細菌培養(yǎng)率為100%。并在李淑霞對下呼吸道病原菌分析研究中提到，下呼吸道與呼吸機管路菌株73.3%相一致，所以就提示呼吸機管路培養(yǎng)的細菌與下呼吸道感染的發(fā)生有著密切的關(guān)系。因此呼吸機管路的清洗消毒，在預(yù)防VAP中起著至關(guān)重要的作用。

呼吸機管路消毒的方法 目前常用的呼吸機管路消毒方法有，有效消毒浸泡法和全自動清洗消毒器兩種。有效消毒浸泡法，是采用一定濃度的有效消毒溶液，將呼吸機管路充分浸泡達到消毒滅菌的目的。目前常用的消毒劑包括：有效氯溶劑（如“84”消毒液、芬香族有機溶劑（如戊二醛溶液）、過氧化劑（過氧乙酸）等。全自動清洗消毒器清洗呼吸機管路的工作原理是通過噴射口將水直接噴射被插入的螺紋管的管腔內(nèi)，利用旋轉(zhuǎn)噴射臂，以90℃以上熱水均勻地噴射到清洗欄框內(nèi)的三叉接頭、接水杯、濕化灌等洗物品上，對物品進行強有力的沖洗和殺菌，同時加入清洗酶，使清洗更加有效徹底。但是這兩種方法對呼吸機管路都有不同程度的損害，包括消毒液的腐蝕及高溫的破壞，容易造成部件的老化，縮短使用壽命。并且張勤等研究顯示，呼吸機管路內(nèi)壁表面附著細菌易形成象柱和蘑菇樣結(jié)構(gòu)的生物膜，而這層生物膜是造成管腔類感染的重要因素，其影響滅菌（消毒）穿透，造成滅菌（消毒）失敗。因此在臨床上呼吸機管路消毒是否100%合格，還有待進一步研究與探討。如果想完全排除呼吸機管路的污染引發(fā)的VAP，有條件的醫(yī)院盡量選擇使用一次性呼吸機管路。

2.3 呼吸機管路更換時間 近年來，國內(nèi)外進行多項研究大部分以48h為起點更換，結(jié)果各不相同，至今呼吸機管路更換頻率也尚未有最佳方案，在國內(nèi)多數(shù)ICU使用7d更換的頻率。但有研究通過對呼吸機管路內(nèi)細菌發(fā)生情況與呼吸機管路使用時限的關(guān)系進行觀察。呼吸機管路包括吸氣端、呼氣端、螺紋管（人工鼻），其中此項研究對吸氣端、呼氣端靠近Y接頭5cm內(nèi)壁，及螺紋管（人工鼻）距患者遠端內(nèi)壁（是呼吸機管路中靠近氣道最近的部位）進行采樣。研究結(jié)果顯示螺紋管（人工鼻）的帶菌率高于吸氣端、呼氣端并且出現(xiàn)細菌定植的時間較早，表明呼吸機管路越靠近患者氣道越容易被污染。此研究說明患者肺內(nèi)的細菌在呼吸、咳嗽過程中污染呼吸機管路，那么咳嗽反射越強管路污染越嚴重。除此之外在頻繁護理操作中也可引起管路污染。總之無論任何原因引起的呼吸機管路污染，都應(yīng)更換呼吸機管路，才能有效的防止VAP的發(fā)生。

3、小 結(jié)

各個ICU內(nèi)VAP發(fā)生的危險因素很多，發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)有的一些護理措施在一定程度上影響了VAP的發(fā)生，根據(jù)多項研究發(fā)現(xiàn)呼吸機管路內(nèi)的細菌污染是發(fā)生VAP 的重要原因之一。那么目前預(yù)防的方法就是按時按需更換呼吸機管路，并對呼吸機管路進行有效的消毒及指控，但是如何對使用的呼吸機管路內(nèi)細菌進行干預(yù)，尚未有研究。筆者認為想要有效降低或避免VAP的發(fā)生，最好從使用呼吸機管路內(nèi)細菌方面進行防治，或使用一次性呼吸機管路。

參考文獻：

[1]王力紅，石海鷗，張京利.重癥監(jiān)護室患者醫(yī)院感染前瞻性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（4）：268-270

[2]劉坤，韓燕茹，武迎宏，等.北京地區(qū)17所奧運定點醫(yī)院呼吸機清洗消毒現(xiàn)狀及對策，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：977-979