認(rèn)知行為療法對乳腺癌放療患者癌性疲勞與生活質(zhì)量的影響

薛曉燕，尉曉芳，郭晉

（1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理學(xué)教研室，山西汾陽 032200；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院）

認(rèn)知行為療法對乳腺癌放療患者癌性疲勞與生活質(zhì)量的影響

薛曉燕1，尉曉芳2，郭晉1

（1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理學(xué)教研室，山西汾陽 032200；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院）

目的：探討認(rèn)知行為療法（cognitive-behavior therapy，CBT）對患者癌性疲勞（cancer-related fatigue，CRF）與生活質(zhì)量（quality of life，QOL）的影響。方法：將71例乳腺癌放療患者按入院時(shí)間分為試驗(yàn)組（n=35）和對照組（n= 36），試驗(yàn)組在日常乳腺癌放療護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上行CBT，對照組同期僅行日常乳腺癌放療護(hù)理常規(guī)。干預(yù)前后分別對2組患者采用RPFS（Piper疲勞修定量表）、QLQ-C30進(jìn)行測評。結(jié)果：對照組的RPFS總分高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），4個(gè)維度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組生活質(zhì)量狀況除總體生活質(zhì)量表及癥狀子量表中個(gè)別單項(xiàng)外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論：CBT可減輕乳腺癌放療患者的CRF，提高其QOL，建議將CBT納入乳癌放療護(hù)理常規(guī)。

認(rèn)知行為療法；乳腺癌；放療；癌性疲勞；生活質(zhì)量

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已成為女性發(fā)病率最高、死亡率排名第二的腫瘤［1］。目前乳腺癌的治療方法是以手術(shù)為主，以放療、化療或內(nèi)分泌治療為輔的綜合治療。而接受放療或化療的患者中70%～100%會發(fā)生癌性疲勞（cancer-related fatigue，CRF）［2-3］。CRF與患者的勞累程度不符，經(jīng)休息或睡眠不能緩解，可減緩體力恢復(fù)、影響注意力、治療方案，從而影響患者的生活質(zhì)量（the quality of life，QOL）［4-6］。但目前尚未引起患者甚至是醫(yī)務(wù)工作人員的重視［6-7］。認(rèn)知行為治療（cognitive-behavior therapy，CBT）通過改變患者的不良認(rèn)知和行為，從而緩解病情、提高生活質(zhì)量［8］。本研究旨在觀察CBT對改善乳癌放療患者癌性疲勞與生活質(zhì)量的作用，為臨床將CBT納入乳癌放療患者護(hù)理常規(guī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 遵照知情同意原則，選擇山西省某三甲醫(yī)院2013年10月至2014年7月行放射治療的乳腺癌女性患者，共74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為乳腺癌的女性患者。②乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期，乳房切除術(shù)或化療后接受放射治療的患者。③小學(xué)以上文化程度，能合作完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌復(fù)發(fā)患者。②阿爾茲海默病患者。③精神疾病患者。④溝通能力障礙患者。⑤合并其它腫瘤的患者。

采用方便取樣方法，將2013年10月至2014年2月患者分為對照組，2014年3月至2014年7月患者分為試驗(yàn)組。樣本量計(jì)算法［9-10］：power值取0.08，ɑ值取0.05，當(dāng)相關(guān)系數(shù)為0.40時(shí)，所需的樣本量為56。加上預(yù)計(jì)的失訪，作廢問卷等，本研究樣本量確定為74例。試驗(yàn)組36例，對照組38例。其中3例患者由于家庭與工作原因退出本研究。最終進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的樣本量為71例（試驗(yàn)組35例，對照組36例）。2組在年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、宗教信仰、工作狀況、家庭月收入、醫(yī)療保障形式、癌癥分期以及是否轉(zhuǎn)移等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 試驗(yàn)組患者在接受標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上增加CBT，對照組的患者接受標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。CBT具體措施主要包括健康教育、認(rèn)知行為咨詢、放松和康復(fù)鍛煉。每周提供1次，共6周，每次在50～120 min。

1.2.1 健康教育 具體內(nèi)容通過預(yù)調(diào)查結(jié)果而制定，包括乳腺癌患者的一般情況、治療方法的選擇、放療的副作用、放療期間的基本護(hù)理措施以及健康的生活方式對維持健康狀態(tài)的重要性。

1.2.2 認(rèn)知行為咨詢 通過預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體的不舒適、放療期間的情緒狀態(tài)以及與乳腺癌治療相關(guān)的一系列問題是患者最關(guān)心的。以此為基礎(chǔ)結(jié)合Ellis理性情緒行為療法中的ABCDE理論，將

CBT應(yīng)用于乳腺癌放療患者［11］。A指與情感有關(guān)系的激發(fā)事件；B指信念，包括理性或非理性的信念；C指與激發(fā)事件和信念有關(guān)有的情感反應(yīng)結(jié)果。通常認(rèn)為，激發(fā)事件A直接引起反應(yīng)C。事實(shí)上并非如此，在A與C之間有B的中介因素。D指對非理論信念的干預(yù)和抵制；E指有效的理性信念或適當(dāng)?shù)那楦行袨樘娲抢硇孕拍?，異常的情感和行為?/p>

1.2.3 放松和康復(fù)鍛煉 讓患者閉目仰臥，指導(dǎo)患者按研究者的指導(dǎo)有順序地進(jìn)行全身肌肉放松，

持續(xù)10～15 min，放松可以使患者充滿活力?？祻?fù)訓(xùn)練為患側(cè)上肢的功能訓(xùn)練，能減少患肢淋巴水腫。

1.2.4 CBT 以小組形式進(jìn)行，每組5～6人，分為6部分。第一部分主要是向患者介紹整個(gè)研究體系的框架結(jié)構(gòu)，并讓患者制定自己的目標(biāo)。第二部分主要讓患者了解思維過程是否合理，并提供正確思維的范例。第三部分主要辨別患者的情緒是否正常，并與他人分享由癌癥引起的負(fù)性情緒經(jīng)歷。第四部分主要討論扭曲的思維，練習(xí)通過討論降低負(fù)性情緒。第五部分主要實(shí)現(xiàn)消極思想向積極、自信的轉(zhuǎn)化。第六部分主要總結(jié)性介紹ABCDE理論，并讓患者討論如何把這一理論運(yùn)用到日常生活中。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 研究工具 ①自編乳腺癌患者一般情況調(diào)查表：包括年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、宗教信仰、工作狀況、家庭月收入、醫(yī)療保障形式、癌癥分期以及是否轉(zhuǎn)移10個(gè)條目。②CRF量表：采用RPFS（Piper疲乏修定量表）進(jìn)行測評。該量表包括22個(gè)條目和4個(gè)開放性問題及一個(gè)評估疲乏持續(xù)時(shí)間的條目。該量表在國內(nèi)外均有良好信度。中文量表的信度在0.89～0.93，整個(gè)量表的Gronbach's ɑ相關(guān)系數(shù)為0.91。③生命質(zhì)量測定量表QLQ-C30：包括5個(gè)功能指標(biāo)，9個(gè)特殊癥狀相關(guān)指標(biāo)以及總的健康狀況指標(biāo)。QLQ-C30由歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）研制，可用于不同分期和不同治療方案的乳腺癌者。Wan等［12-13］證明簡體中文版的QLQ-C30具有很好的可信效度。

1.3.2 資料收集 在征求患者意愿后填表，請患者簽署知情同意書。試驗(yàn)組和對照組均在放療開始的第1天和6周后CBT結(jié)束時(shí)請患者填寫一般情況調(diào)查表、RFFS、QLQ-C30（V3.0）量表。選擇相對安靜的環(huán)境，有問題或?qū)l目理解不清者，調(diào)查者當(dāng)面作出解釋。因閱讀或視力障礙而填表困難者，由調(diào)查者不加任何暗示逐條讀出，讓患者自己獨(dú)立做出選擇，調(diào)查者代為記錄，填完后當(dāng)場收回問卷并檢查完整性。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 12.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩樣本比較的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者情況比較 2組患者在年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、手術(shù)類型的選擇上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 2組患者實(shí)施CBT前后癌性疲勞的比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，實(shí)施CBT前2組之間的RPFS及其4個(gè)維度的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即2組資料具有可比性。實(shí)施CBT后結(jié)果顯示，對照組的RPFS總分高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），4個(gè)維度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。2組輕、中、重程度疲乏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組重度疲乏的患者人數(shù)升至27例，比率達(dá)到對照組總?cè)藬?shù)的75%。見表2。

表1 患者基本資料

2.3 2組患者實(shí)施CBT前后生活質(zhì)量的比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2組生活質(zhì)量狀況在實(shí)施CBT前試驗(yàn)組與對照組之間的各個(gè)維度分值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即2組資料是具有可比性的。實(shí)施CBT后，2組生活質(zhì)量狀況結(jié)果顯示：除總體生活質(zhì)量表及癥狀子量表中個(gè)別單項(xiàng)外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

3 討論

3.1 實(shí)施CBT對乳癌患者CRF的影響 本研究結(jié)果表明：2組患者CRF水平均高于Lavdaniti等［14］的研究，可能與種族不同有關(guān)。對照組的PRFS及各項(xiàng)得分均明顯高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然2組中、重度人數(shù)接近，但實(shí)施CBT后對照組重度疲勞人數(shù)比試驗(yàn)組明顯增多，這表明了本研究采用CBT能有效降低CRF水平。

3.2 實(shí)施CBT對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果表明：實(shí)施CBT可以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，這與Hunter等［9］的研究一致。患者生存質(zhì)量總體健康狀況為放療前優(yōu)于放療后，可能與病程和臨床分期、具體治療方法（放療時(shí)間）等的影響有關(guān)。

表2 2組患者實(shí)施CBT前后CRF比較

有研究表明，放療早期出現(xiàn)的CRF及生活質(zhì)量下降會伴隨患者整個(gè)治療期并逐漸加重，因此在乳腺癌患者放療期間采用合理的方式降低CRF提高生活質(zhì)量很有必要的［15］。

3.3 護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施CBT 有研究表明護(hù)士與患者之間關(guān)系密切，能有效實(shí)施CBT［16］，因此本研究CBT由腫瘤科護(hù)士實(shí)施。由于國內(nèi)心理醫(yī)生較少且費(fèi)用較高，由護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施CBT不僅能降低患者治療費(fèi)用，而且更易于被患者接受。因此本研究推薦護(hù)士主導(dǎo)的CBT作為降低CRF提高生活質(zhì)量的“一線”干預(yù)措施。

表3 2組患者實(shí)施CBT前后生活質(zhì)量比較

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300.

［2］Irvine D，Vincent L，Graydon JE，et al.The prevalence and correlates of fatigues in patients receiving treament with chemotherapy and radiontherapy：a comparison with the fatigue experience by healthy individuals［J］.Cancer Nurs，1994，17（5）：367-378.

［3］Longman AJ，Braden CJ，Mishel MH.Sides effects burden in women with breast cancer［J］.Cancer Practive，1996，4（5）：274-280.

［4］Hofman M，Ryan JL，F(xiàn)igueroa-Moseley CD，et al.Cancer-related fatigue：the scale of the problem［J］.Oncologist，2007，12（suppl 1）：4-10.

［5］Morrow GR，Shelke AR，Roscoe JA，et al.Management of cancer-related fatigue［J］.Cancer Invest.2005，23（3）：229-239.

［6］Fillion L，Gagnon P，Leblond F，et al.A brief intervention for fatigue management in breast cancer survivors［J］.Cancer Nurs，2008，31（2）：145-159.

［7］Stone P.The measurement，causes and effective management of cancerrelatedfatigue［J］.Int J Palliative Nurs，2002，8（3）：120-128.

［8］吳雪，馮美麗，婁鳳蘭，等.認(rèn)知行為干預(yù)對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（8）：715-717.

［9］Hunter MS，Coventry S，Hamed H，et al.Evaluation of a group cognitive behavioural intervention for women suffering from menopausal symptoms followingbreastcancertreatment［J］.Psychooncology，2009，18（5）：560-563.

［10］Gielissen MF，Verhagan S，Witjes F，et al.Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy：a randomized controlled trial［J］.J ClinOncol，2006，24（30）：4882-4887.

［11］Ellis A.Reason and Emotion in Psychotherapy［M］.Secaucus，NJ：Citadel，1962.

［12］Wan C，Meng Q，Yang Z，et al.Validation of the simplified Chinese version of EORTC QLQ-C30 from the measurements of five types of inpatients with cancer［J］.Annals of Oncology，2008，19（12）：2053-2060.

［13］Wan C，Tang X，Tu XM，et al.Psychometric properties of the simplified Chinese version of the EORTC QLQ-BR23 for measuring quality of life for breast cancer Patients［J］.Breast Cancer Res Treat，2007，105（2）：87-93.

［14］Lavdaniti M，Patiraki E，Dafni U，et al.Prospective assessment of fatigue and health status in Greek patients with breast cancer undergoing adjuvant radiotherapy［J］.Oncol Nurs Forum，2006，33（3）：603-610.

［15］Yang YH.Trajectory of fatigue，quality of life and physical symptoms in cancer patients receiving radiotherapy［J］.J Korean Acad Nurs，2003，33（5）：562-569.

［16］Yoo MS，Lee H，Yoon J A.Effects of a cognitive-behavioral nursing intervention on anxiety and depression in women with breast cancer undergoing radiotherapy［J］.J Korean Acad Nurs，2009，39（2）：157-165.

Effects of a Cognitive-Behavior Therapy on Fatigue and Quality of Life of Patients with Breast Cancer Undergoing Radiotherapy

XUE Xiaoyan1，YU Xiaofang2，GUO Jin1
（1.Department of Surgical Nursing，F(xiàn)enyang College，Shanxi Medical University，F(xiàn)enyang 032200，China；2.Shanxi Dayi Hospital，Shanxi Academy of Medical Science）

Objective：To investigate the effects of cognitive behavior therapy（CBT）on cancer-related fatigue（CRF）and the quality of life（QOL）of the patients with breast cancer treated by radiotherapy.Methods：A total of 71 patients with breast cancer treated by radiotherapy were divided into test group（n=35）and control group（n=36）according to their admission time.The control group treated with general nursing care，the test group treated with cognitive behavior therapy intervention on the basis of control group.The questionnaire（RPFS questionnaire and QLQ-C30 questionnaire）was used to the research objects before the radiotherapy and at the end of radiotherapy，in order to measure the patients fatigue condition and the quality of life.Results：The RPFS scores in the control group was higher than that in the experimental group（P＜0.01）.There was significant difference in scores of four dimensions（P＜0.01）.There was a statistical significance on lots of projects，expect overall quality of life and few items of symptom subscale（P＜0.05 or 0.01）.Conclusions：Cognitive behavior therapy on the patients with breast cancer treated by radiotherapy has definite clinical effect，which can reduce the level of CRF and improve the QOL of patients.Proposed to CBT incorporated into routine nursing care of the patient with breast cancer undergoing radiotherapy.

cognitive-behavior therapy；breast cancer；radiotherapy；cancer-related fatigue；quality of life

R473.73

A 文章編號1008-2344（2015）02-0074-04 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.003

2014-12-05