護(hù)理干預(yù)降低抗結(jié)核藥物治療老年肺結(jié)核中肝損害程度的實(shí)效性評(píng)價(jià)

宋嬌英，楊榮，楊林英，戚世欽

（1.廣東省湛江市結(jié)核病防治所門診，廣東湛江 524008；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）

護(hù)理干預(yù)降低抗結(jié)核藥物治療老年肺結(jié)核中肝損害程度的實(shí)效性評(píng)價(jià)

宋嬌英1，楊榮1，楊林英2，戚世欽1

（1.廣東省湛江市結(jié)核病防治所門診，廣東湛江 524008；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）

目的：探究并評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)降低抗結(jié)核藥物治療老年肺結(jié)核中肝損害程度的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2011年6月至2014年6月在我院接受抗結(jié)核藥物治療的老年肺結(jié)核患者60例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各30例，其中對(duì)照組在治療期間僅給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)。護(hù)理前后對(duì)2組患者進(jìn)行肝功能檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和總膽紅素（TB）數(shù)值，并在護(hù)理結(jié)束后調(diào)查2組的護(hù)理滿意度。結(jié)果：干預(yù)組護(hù)理滿意度為96.7%，對(duì)照組為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組護(hù)理前ALT和TB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組ALT和TB明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)組發(fā)生腹脹腹瀉和全身乏力2個(gè)不良反應(yīng)的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)能有效緩解老年肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療時(shí)肝損害程度，且改善患者生活質(zhì)量，是安全可靠的護(hù)理方案。

護(hù)理干預(yù)；抗結(jié)核藥物；老年肺結(jié)核；肝損害

結(jié)核病是一種呼吸道傳播的慢性傳染病，結(jié)核病的治療需多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合不間斷用藥半年以上，在治療過程中患者可能出現(xiàn)各種不同程度的藥品不良反應(yīng)?？菇Y(jié)核藥物所致肝損傷，是指在服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)肝損傷的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常，停藥后肝損傷可有顯著改善，并且除外病毒性或其它致肝損傷的疾病。其危險(xiǎn)因素不僅影響肝毒性的發(fā)生率，而且還增加其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性。對(duì)于這種肝損傷，目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，以非特異性保肝、對(duì)癥治療為主，但療效不確定［1-3］。本研究通過對(duì)2011年6月至2014年6月我院接受抗結(jié)核藥物治療的30例老年肺結(jié)核（senile tuberculoss，EPTB）患者采用護(hù)理干預(yù)的方式進(jìn)行干預(yù)，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年6月至2014年6月在我院接受抗結(jié)核藥物治療的EPTB患者60例。其中男39例，女21例，年齡48～74歲，平均年齡（68.0±13.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治、復(fù)治肺結(jié)核患者；②接受國(guó)家規(guī)劃6個(gè)月、8個(gè)月規(guī)范短程化療；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何因抗結(jié)核治療藥物不良反應(yīng)以外的原因，未完成強(qiáng)化期抗結(jié)核治療，中斷治療的患者；②肝腎功能異常的患者；③患有精神疾病，不能配合完成隨訪調(diào)查的研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組（30例）和對(duì)照組（30例）。2組患者年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者及其家屬簽字同意的情況下進(jìn)行。見表1。

表1 2組患者基本資料

1.2 方法 所有患者均接受抗結(jié)核藥物治療，并堅(jiān)持進(jìn)行EPTB的治療，同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)以增強(qiáng)用藥遵醫(yī)囑行為，保證藥物治療效果治療。對(duì)照組采取肺結(jié)核的常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)心理干預(yù)、健康教育和飲食指導(dǎo)等。干預(yù)組在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

心理咨詢及認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員每周至少到病房與患者交流3次，認(rèn)真傾聽患者訴說不適癥狀和痛苦體驗(yàn)，耐心解答患者疑慮。對(duì)患者出現(xiàn)的不同心理問題給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理，使患者擺脫困擾，充滿自信地配合治療康復(fù)護(hù)理。同時(shí)指出患者對(duì)自身癥狀與焦慮、抑郁情緒之間關(guān)系的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，改變消極認(rèn)知，建立良性循環(huán)，指導(dǎo)其想象愉快的往事或憧憬，達(dá)到內(nèi)心的愉悅和平靜。部分患者肝功能改變不明顯，認(rèn)為對(duì)健康的影響不大。這種輕視疾病的看法往往會(huì)導(dǎo)致喪失疾病治療的最佳時(shí)機(jī)。因此護(hù)士要針對(duì)此種態(tài)度進(jìn)行心理干預(yù)，詳細(xì)講解藥物性肝損傷疾病的臨床特點(diǎn)、治療效果，使患者正確認(rèn)識(shí)肝損傷，積極治療。

飲食干預(yù)：飲食干預(yù)的原則要結(jié)合肝損傷與肺結(jié)核相結(jié)合的特點(diǎn)，避開矛盾，異中求同。首先，患者必須要禁酒。飲酒是肝損傷患者之大忌，輕則加劇肝損害，重則加速發(fā)展為肝硬化。其次，少食富含脂肪，糖類的食物。脂肪攝入過多，可在體內(nèi)堆積，久而久之形成脂肪肝；而且糖的一些代謝產(chǎn)物，如丙酮酸、乳酸，也會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。再次，患者應(yīng)食用富含蛋白質(zhì)的食物。足量補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以維持氮質(zhì)平衡，改善肝功能，提高肝臟的抵御損傷的能力。最后，多食用高維生素、高纖維飲食。肝臟受損時(shí)常導(dǎo)致維生素缺乏和利用障礙，因此需補(bǔ)充大量的維生素，特別是維生素C和維生素K。飲食纖維可使餐后血糖平穩(wěn)，其機(jī)制是纖維阻礙消化酶與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的結(jié)合，延緩碳水化合物的消化吸收［4-5］。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)：肝損傷患者的治療過程中休息是很重要的。特別是臥床休息可以使肝臟保持足夠的血流量，使肝細(xì)胞的氧和營(yíng)養(yǎng)供給充分。但是適量運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合同樣顯得尤為重要。適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)可以減少肝臟并發(fā)癥。

藥物干預(yù)：對(duì)于肝損傷比較嚴(yán)重的患者可以酌情考慮藥物干預(yù)，如葡醛內(nèi)酯、護(hù)肝片等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 肝/腎功檢測(cè)指標(biāo)一般包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素（TB）、直接膽紅素、間接膽紅素、肌酐、尿酸、尿素氮。本文選擇肝損傷影響最大的ALT和TB。

抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)主要包括：（1）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐，腹瀉、腹脹，胃痛、有胃灼熱感，消化道出血、肝功能異?；驌p害。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：①中樞神經(jīng)：頭暈、頭痛，疲倦、嗜睡或失眠；②外周神經(jīng)：肢體末端感覺異常、酸痛或麻木；③視聽神經(jīng)：視物模糊或異常、視力下降，聽力下降或異常。（3）過敏反應(yīng)：皮疼、紅斑、皮膚瘙癢、口舌潰瘍、急性喉水腫。（4）關(guān)節(jié)疼痛：關(guān)節(jié)痛、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。（5）其他不適：發(fā)熱、腰痛、牙痛等。本文選擇與肝損害相關(guān)的腹脹腹瀉、全身乏力、黃疸、肝大4種不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組護(hù)理滿意度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組護(hù)理滿意度比較

2.2 2組患者護(hù)理前后ALT和TB比較 2組護(hù)理前ALT和TB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組ALT和TB明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后ALT和TB比較（x ±s）

2.3 2組患者護(hù)理后不良反應(yīng)比較 干預(yù)組發(fā)生腹脹腹瀉和全身乏力2個(gè)不良反應(yīng)的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組發(fā)生黃疸和肝大2個(gè)不良反應(yīng)的人數(shù)也少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者護(hù)理后不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

眾所周知，作為結(jié)核病控制主要策略的短程督導(dǎo)化療中三個(gè)關(guān)鍵藥物——異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有潛在的肝臟毒性，可導(dǎo)致藥物性肝損害的發(fā)生，嚴(yán)重者可致肝壞死甚至危及生命，常常使治療中斷或方案更改，導(dǎo)致療效降低和耐藥等，直接影響結(jié)核病控制效果［7-8］。藥物性肝損害是指藥物在治療過程中，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細(xì)胞的毒性損害或肝臟對(duì)藥物及其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)所致的疾病，也稱藥物性肝炎。因大多數(shù)藥物為親脂性，必須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛H水性物質(zhì)才能經(jīng)尿液和膽汁排泄，這種轉(zhuǎn)變過程使藥物對(duì)肝產(chǎn)生潛在的損害。臨床發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人更容易發(fā)生抗結(jié)核藥物性肝損害，可能因?yàn)樗麄兏窝髁可?，肝?xì)胞功能減低，肝微粒體酶量及其活性降低，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥物的生物轉(zhuǎn)化及排泄能力減弱［9］。

藥物性肝損傷作為一種身心疾病，對(duì)患者來說，是一種應(yīng)激源，給EPTB患者帶來了沉重的壓力，許多患者出現(xiàn)緊張、恐懼、抑郁和焦慮不安等不良情緒，這些癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，還有可能加劇病情的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)取得了很好的滿意度。推測(cè)護(hù)理干預(yù)，特別是心理干預(yù)，能從一定程度上控制EPTB患者的不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量，并建立了良好的醫(yī)患關(guān)系。通過了解肝功檢測(cè)指標(biāo)，能較好地反映肝損傷狀況，ALT和TB均是反映肝功能的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，接受護(hù)理干預(yù)組護(hù)理前與對(duì)照組相比，ALT和TB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組ALT和TB明顯低于對(duì)照組。造成這種結(jié)果的主要原因在于飲食干預(yù)［10］：肝損傷是一種治療為輔、調(diào)理為主的疾病，因此在飲食方面尤為值得注意?；颊呖赡茉谏钪写嬖谝恍┎涣硷嬍沉?xí)慣，如果不得到有效的飲食干預(yù)，針對(duì)性忌口，藥物治療將很難得到有效的作用。同時(shí)，由于患者同時(shí)患有EPTB，在飲食選擇時(shí)需要兼顧2種疾病，避開矛盾，異中求同。此外，在指導(dǎo)患者正確選擇食物的同時(shí)還要指導(dǎo)患者攝入食物的間歇性、穿插性，以保證患者體內(nèi)微量元素含量，增強(qiáng)免疫力［11］。同時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)組腹脹腹瀉人數(shù)明顯低于對(duì)照組，這也主要?dú)w功于飲食干預(yù)的作用。當(dāng)然，在運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面，患者也增強(qiáng)了機(jī)體的免疫力，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生；且改善患者生活質(zhì)量，是安全可靠的護(hù)理方案。

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Evaluation of Nursing Intervention to Reduce the Liver Damage Degree of the Anti-tuberculosis Drugs in the Treatment of Senile Pulmonary Tuberculosis

SONG Jiaoying1，YANG Rong1，YANG Linying2，QI Shiqin1
（1.Outpatient Department of Zhanjiang Tuberculosis Control Institute，Zhanjiang 524008，China；2.Deparment of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College）

Objective：To explore and evaluate application value of the nursing intervention to reduce the liver damage degree of anti-tuberculosis drugs in the treatment of senile pulmonary tuberculosis（EPTB）.Methods：A total of 60 patients with EPTB from Jun 2011 to Jun 2014 received anti-tuberculosis drugs in our hospital and were randomly divided into intervention group and control group，30 cases in each group.The control group were given only routine nursing during the treatment，the intervention group were given nursing intervention based on the routine nursing.Liver function test，alanine aminotransferase（ALT）and total bilirubin（TB）were detected before and after nursing in the two group，and nursing satisfaction was surveyed after the end of nursing.Results：The nursing satisfaction rate of intervention group was 96.7%and was higher than that in the control group（73.3%）（P＜0.05）.There was no significant difference in the ALT and TB before treatment the two groups（P＞0.05）.ALT and TB in the intervention group was significantly lower than that in control group after nursing（P＜0.01）.The number of abdominal distension and diarrhea and fatigue two adverse reaction in the intervention group was significantly less than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Nursing intervention can effectively alleviate liver damage degree of the anti-tuberculosis drugs in the treatment of EPTB，and improve the life quality of patients，nursing scheme is safe and reliable.

nursing intervention；anti-tuberculosis drugs；pulmonary tuberculosis；hepatic damage

R521

A

1008-2344（2015）02-0108-03 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.017

2015-02-25