保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的應(yīng)用

楊漢宇董慶龍*梁麗霞岑燕遺劉 君李樹(shù)本

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1麻醉科，廣東廣州510120；2胸外科，廣東廣州510120）

·臨床研究·

保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的應(yīng)用

楊漢宇1董慶龍1*梁麗霞1岑燕遺1劉 君2李樹(shù)本2

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1麻醉科，廣東廣州510120；2胸外科，廣東廣州510120）

目的：探討保留自主呼吸的喉罩全身麻醉在胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的應(yīng)用的安全性與可行性。方法：喉罩組與氣管插管組各20例肺大皰患者。兩組患者均采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)與維持，喉罩組不使用肌松藥，插入喉罩術(shù)中保留自主呼吸，氣管插管組使用肌松藥，插入雙腔支氣管導(dǎo)管。結(jié)果：喉罩組與氣管插管組的手術(shù)視野滿意度與術(shù)后1h血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)差異（P＞0.05），喉罩組的麻醉復(fù)蘇時(shí)間［（11.7±3.7）min vs（30.2±9.8）min，P＜0.05］、住院時(shí)間［（4.9±1.4）d vs（7.7±1.8）d，P＜0.05］較氣管插管組短，住院費(fèi)用［（27243.5±3312.4）元vs（36721.0±4421.7）元，P＜0.05］更低。結(jié)論：保留自主呼吸的喉罩全身麻醉在胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)中的應(yīng)用是安全可靠的。

自主呼吸；喉罩；氣管內(nèi)插管；胸腔鏡；肺大皰

全身麻醉下插入雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離是胸腔鏡手術(shù)（VATS）最常用的麻醉方法。近年來(lái)，為了減少氣管插管與機(jī)械通氣所造成的肺損傷等并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道對(duì)部分不適宜作全身麻醉氣管插管的患者采取非插管的麻醉方式行胸腔鏡手術(shù)。其方法為局部麻醉或胸段硬膜外阻滯，讓患者保留自主呼吸，術(shù)中維持清醒或持續(xù)鎮(zhèn)靜［1-3］。然而胸段硬膜外穿刺存在神經(jīng)損傷、全脊麻或硬膜外血腫等風(fēng)險(xiǎn)，局部麻醉與術(shù)中維持患者清醒可能會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全、心理緊張引起血流動(dòng)力學(xué)改變。因此本研究探討保留自主呼吸的喉罩全身麻醉的方法與全身麻醉插入雙腔支氣管導(dǎo)管方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，探討其在胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均須符合相同的入組標(biāo)準(zhǔn)：因自發(fā)性氣胸需行手術(shù)治療患者，年齡17～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，插管條件評(píng)估（Mallampatis試驗(yàn)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。無(wú)嚴(yán)重的心血管性疾病、COPD、肺結(jié)核、活動(dòng)性精神性疾病、血液系統(tǒng)疾病等病史。體重指數(shù)BMI＜25。排除ASA≥Ⅲ級(jí)、活動(dòng)性精神性疾病、術(shù)前低氧血癥（血氧飽和度＜90％）、第1秒用力呼氣容積FEV1＜1L、嚴(yán)重的心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、竇性心動(dòng)過(guò)緩和體重指數(shù)BMI≥25的患者。所有參與研究的患者均簽署知情同意書。電腦隨機(jī)生成隨機(jī)序列號(hào)，在手術(shù)前1 d，患者被隨機(jī)分配到喉罩組（L組）和氣管插管組（T組），每組20例。

1.2 麻醉方法和常規(guī)監(jiān)測(cè)

麻醉前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，于開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液。用Philips InteliVueMP40監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)上臂無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、Ⅱ?qū)?lián)心電圖、呼吸頻率（RR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。局部麻醉下作非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管。

L組靶控輸注丙泊酚2～3μg/mL、瑞芬太尼2 ng/mL為誘導(dǎo)，BIS值＜45時(shí)置入喉罩（維力30～50 kg 3號(hào)，50～70 kg 4號(hào)）術(shù)中控制BIS在40～60之間，。靜脈輸注右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h）?；颊呷〗?cè)臥位，消毒鋪巾，腋中線第6肋做一長(zhǎng)1 cm切口，插入戳卡，置入胸腔鏡光源探查。于腋前線第4肋間、腋后線第6肋間分別做一長(zhǎng)0.5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下肌肉，進(jìn)入并暴露胸腔，再次探查。于肺門處噴灑2％利多卡因5 mL抑制咳嗽反射。提起肺大皰，愛(ài)惜龍45cm連續(xù)切割肺大皰基地，完整切除。沖洗胸腔，脹肺試漏，壓力達(dá)20 cm H2O，留置胸腔引流管。

T組靶控輸注丙泊酚2～3 μg/mL、瑞芬太尼4～6 ng/mL，當(dāng)BIS值＜45時(shí)靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，3 min后置入雙腔支氣管導(dǎo)管（Malinchrodt），纖維支氣管鏡定位。術(shù)中控制BIS在40～60之間。靜脈輸注右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加肌松藥?；颊呷〗?cè)臥位，消毒鋪巾，腋中線第6肋做一長(zhǎng)1 cm切口，插入戳卡，置入胸腔鏡光源探查。于腋前線第4肋間、腋后線第6肋間分別做一長(zhǎng)0.5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下肌肉，進(jìn)入并暴露胸腔，再次探查。提起肺大皰，愛(ài)惜龍45 cm連續(xù)切割肺大皰基地，完整切除。沖洗胸腔，脹肺試漏，壓力達(dá)20 cm H2O，留置胸腔引流管。

所有患者術(shù)后第1天復(fù)查胸片。胸腔閉式引流無(wú)漏氣和24 h引流量＜100 mL時(shí)，可拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束至麻醉完全蘇醒，以BIS值＞90，且患者能對(duì)答切題、對(duì)吞咽與抬頭指令有反應(yīng)作為蘇醒時(shí)間）、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。測(cè)量手術(shù)后1 h動(dòng)脈血氧飽和度SaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2。由胸外科醫(yī)生參考Campos［4］的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肺萎陷程度及術(shù)野滿意度：Ⅰ級(jí)（excellent）肺完全萎陷、術(shù)野暴露良好；Ⅱ級(jí)（fair）肺基本萎陷，但仍有殘余氣體；Ⅲ級(jí)（poor）肺沒(méi)有萎陷或者只有外科操作下部分萎陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包中進(jìn)行分析。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)量用±s表示。用t檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，并用χ2和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的一般情況、術(shù)野滿意程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1-2。L組蘇醒時(shí)間和住院天數(shù)明顯優(yōu)于T組（均P＜0.01），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后SaO2和PaCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般情況

表2 兩組患者術(shù)野滿意程度比較

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

隨著現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)（VATS）以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)已取代傳統(tǒng)大切口的方式完成包括肺部、縱膈及胸膜等胸內(nèi)手術(shù)［5-6］。為了滿足胸腔鏡手術(shù)的要求，使用雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離是目前最常使用的麻醉方式［7］。然而，氣管插管導(dǎo)致的氣道損傷、肺損傷［8］以及使用肌松藥后的肌松殘余作用等并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道［9］。為了減少氣管插管及肌松藥相關(guān)的不良反應(yīng)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者［10-15］探討使用非插管的麻醉方法行胸腔鏡手術(shù)，其主要適應(yīng)證為有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病不適宜作氣管插管全身麻醉患者及手術(shù)操作較簡(jiǎn)單的病例。目前，非插管的麻醉方式主要包括局部麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯或胸段硬膜外阻滯，術(shù)中患者清醒或持續(xù)鎮(zhèn)靜，保留患者自主呼吸。然而硬膜外穿刺存在神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、全脊麻等風(fēng)險(xiǎn)［16］此方法不適用于脊柱變形性病變和凝血功能障礙的患者，此外，維持患者清醒的麻醉方式可能會(huì)造成患者心理緊張從而增加心血管不良事件的發(fā)生。

本研究采用靜脈全身麻醉，待患者入睡后置入喉罩，既避免了硬膜外穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了局部麻醉等鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可減少患者的心理緊張。丙泊酚與瑞芬太尼均為可控性較好的藥物，根據(jù)手術(shù)步驟的進(jìn)行，采用靶控輸注技術(shù)能精確的控制麻醉深度［17］。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道成功實(shí)施喉罩全身麻醉小潮氣量通氣行胸腔鏡手術(shù)，并取得良好效果［2］。而本研究中喉罩與保留自主呼吸的麻醉方式可避免使用肌松藥后的肌松殘余作用；另外對(duì)于手術(shù)側(cè)肺不通氣可使肺組織快速萎陷，使腔鏡下視野達(dá)到良好的暴露效果。

本研究結(jié)果顯示與全麻下插雙腔支氣管導(dǎo)管方法相比，使用全憑靜脈麻醉喉罩下保留自主呼吸的方法麻醉復(fù)蘇更快。喉罩組患者麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中不使用肌松藥術(shù)后無(wú)肌松殘余作用的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉維持藥量較少，停藥后可快速?gòu)?fù)蘇。兩組患者在手術(shù)置入Trocar后非通氣側(cè)肺組織會(huì)自然萎陷，術(shù)野滿意度無(wú)明顯差異。但喉罩組由于通氣側(cè)肺自主呼吸的原因，縱膈擺動(dòng)更明顯。手術(shù)后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示兩組患者的術(shù)后肺通氣功能無(wú)明顯差異。

喉罩是聲門上的通氣道，不進(jìn)入氣管，避免了對(duì)聲帶和氣管黏膜的機(jī)械性損傷，術(shù)后較少發(fā)生咽喉部疼痛、聲帶損傷等不適。保留自主呼吸的喉罩全麻組患者采取接近于自然狀態(tài)下的呼吸模式，減少了氣管插管及術(shù)中機(jī)械正壓通氣所導(dǎo)致的氣管或肺部炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后患者需要重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間。使用喉罩組患者由于術(shù)中所使用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物更少，術(shù)后惡心嘔吐等發(fā)生率更少，胃腸道功能恢復(fù)及下床活動(dòng)時(shí)間更快，所以也減少了住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用。

然而，喉罩與保留自主呼吸的麻醉方式也有一定的不足：首先此方法應(yīng)該嚴(yán)格選擇病例，對(duì)于出現(xiàn)一側(cè)肺感染或出血性疾病的患者，或手術(shù)操作可能導(dǎo)致肺部出血較多的病例不能使用非插管的麻醉方式。其次，由于通氣側(cè)肺自主呼吸的原因，縱膈擺動(dòng)更明顯，對(duì)外科醫(yī)生的操作技術(shù)要求更高。還有，術(shù)中可能出現(xiàn)低氧血癥及高二氧化碳血癥。通過(guò)我們觀察發(fā)現(xiàn)BMI較小的患者作非插管的胸科麻醉術(shù)縱膈擺動(dòng)的程度較小，術(shù)中出現(xiàn)低氧及高二氧化碳血癥的機(jī)率也較低。所以當(dāng)BMI＞30時(shí)，不建議患者使用非插管的麻醉方式。為了減少術(shù)中低氧及高二氧化碳血癥的發(fā)生應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，如測(cè)量呼吸末二氧化碳、血?dú)夥治龅?，必要時(shí)使用SIMV或PSV等模式輔助通氣。本研究中使用的右美托咪定為腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，可減少阿片類藥及丙泊酚的用量，從而減少對(duì)呼吸的抑制，一定程度上也減少的術(shù)中低氧與二氧化碳蓄積的發(fā)生。

綜上所述，保留自主呼吸的喉罩全身麻醉應(yīng)用在胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)是安全可靠的。此方法有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短患者住院時(shí)間及減少費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥及患者的選擇，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，對(duì)麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生的技術(shù)要求更高。

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Application of laryngeal mask airway with spontaneous breathing under general anesthesia in thoracoscopic resection of pulmonary bullae

Yang Hanyu，Dong Qinglong，Liang Lixia，Cen Yanyi，Liu Jun，Li Shuben
（Department of Anesthesia，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China）

Objective：To investigate the safety and feasibility of laryngeal mask airway（LMA）with spontaneous breathing under general anesthesia in thoracoscopic resection of pulmonary bullae.Methods：All patients with pulmonary bullae were divided into LMA group and tracheal intubation group（n=20 each）.Both groups were induced and maintained by total intravenous anesthesia.Muscle relaxants were administered in endotracheal intubation group but not in LMA group.LMA group and tracheal intubation group underwent LMA intubation with spontaneous breathing and double-lumen endobronchial intubation，respectively.Results：No significant differences were found in surgical field satisfaction and 1h postoperative blood gas analysis between LMA group and tracheal intubation group（P＞0.05）.The time for recovery of anaesthesia and hospital stay in LMA group was significantly shorter than those in tracheal intubation group［（11.7±3.7）min vs.（30.2±9.8）min，（4.9±1.4）d vs.（7.7±1.8）d，P＜0.05］，and the hospitalization cast was significantly lower［（27243.5± 3312.4）yuan vs.（36721.0±4421.7）yuan，P＜0.05］.Conclusion：The application of LMA with spontaneous breathing under general anesthesia in thoracoscopic resection of pulmonary bullae is safe and reliable.

Spontaneously breathing；laryngeal mask airway；endotracheal intubation；pulmonary bullae

R614.2

A

2095-9664（2015）03-0045-04

2014-10-20）

（本文編輯：王馨）

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.03.010

楊漢宇（1979-），男，碩士，主治醫(yī)師。

研究方向:胸外麻醉，肌松監(jiān)測(cè)。

*通訊作者:E-mail:335025746@qq.com