CT診斷感染性重癥急性胰腺炎臨床分析

吳禮文 李鋒華 錢 進 周 清 庾漢華

(東莞市黃江鎮(zhèn)黃江醫(yī)院1急診科，廣東東莞523750;2放射科，廣東東莞523750)

作為常見急腹癥，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病死率可達40%，病情急，發(fā)展迅速，起病后2周是治療的重要時間，2周后超過半數(shù)患者可發(fā)生壞死胰腺感染［1，2］，感染會繼發(fā)性造成器官衰竭，直接威脅患者生命安全。SAP合并感染的診斷方法主要有MRI、CT掃描及實驗室檢查。CT掃描無創(chuàng)快速，有利于快速診斷及時進行治療。但CT掃描診斷的準確率以及影像學結(jié)果能否反映病情嚴重程度缺乏驗證。本研究旨在探討重癥急性胰腺炎合并感染應用CT掃描診斷準確率及影像學意義，選擇35例確診重癥急性胰腺炎疑似合并感染患者實施螺旋CT掃描，并抽取積液標本實施細菌培養(yǎng)確認感染率，分析CT掃描準確率以及影像學結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月至2014年3月收治的35例確診SAP疑似合并感染患者作為研究對象，男20例，女15 例;年齡 28～71 歲，平均年齡(44.85±7.38)歲;病程 0.5 h～11 d，平均病程(9.12±3.28)h;酒精性胰腺炎7例、膽源性胰腺炎16例、其他12例;患者臨床表現(xiàn)為嘔吐、惡心、腹痛、發(fā)熱;均有膽系結(jié)石病史;3例患者發(fā)病前暴飲暴食或大量酗酒;患者及家屬對研究知情且同意，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描 Siemens 64排 CT掃描機，電壓120 kV，旋轉(zhuǎn)時間 1/3 s，層厚 0.75 mm，矩陣設置Double 512。檢查方法:患者均在檢查4 h內(nèi)禁食飲，，技術人員指導患者進行屏氣訓練，常規(guī)腹部平掃。平掃后，使用高壓注射器以3 mL/s的速度經(jīng)由肘靜脈注入90 mL非離子型造影劑350 g/L)，增強后行動，靜脈掃描，延時時間分別為28 s和120 s，螺旋1.0，準直器、間距10 mm。CT掃描感染征象為胰腺外溶液密度不均勻或氣泡存在不均勻?；仡櫺苑治鐾?1例單純性SAP患者實施CT掃描影像學結(jié)果。

1.2.2 細菌培養(yǎng) CT指引下，進行積液標本抽取，抽取前消毒麻醉，選取22號針并調(diào)整針尖方向，如患者積液粘稠抽取難度大，注入氯化鈉溶液(0.9%)后重新抽吸［3-4］，革蘭染色培養(yǎng)確定感染。

1.3 統(tǒng)計學方法

SPSS 21.0應用統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以ˉx±s表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT 診斷準確率

以細菌培養(yǎng)為判別標準，感染率為88.57%(30/35)，CT掃描診斷感染率為 85.71%(30/35)，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.010，P=0.241)。

2.2 CT診斷影像學分析

(1)單純性SAP CT表現(xiàn):胰腺腫大，胰周及間隙存在積液，部分患者存在局限性胰頭或尾腫大，肝臟密度較低，增強掃描密度仍低于脾臟。(2)SAP合并感染患者CT表現(xiàn)多數(shù)同單純性SAP患者，胰腺腫大突出，周圍滲出大量棉絮狀物質(zhì)，且滲出物聚集，炎癥蔓延范圍大，增強CT圖像提示胰腺壞死區(qū)呈現(xiàn)無強化或弱強化低密度影，假性氣泡及不均勻積液密度是合并感染CT突出典型表現(xiàn)。

3 討論

SAP病死率較高，原因是炎癥表現(xiàn)為彌漫性，難以治愈的同時并發(fā)癥易發(fā)生，胰腺可能發(fā)生實質(zhì)性壞死，引發(fā)多器官衰竭以及感染，治療難度大。在SAP的治療過程中，胰腺治療是一方面，以感染為典型的并發(fā)癥治療也十分重要［5-6］，早期診斷對及時治療十分關鍵，過去診斷主要通過C反應蛋白、發(fā)熱等實驗室檢查或臨床癥狀判斷，但部分SAP合并感染患者血常規(guī)檢查可能表現(xiàn)正常，SAP無感染患者可能顯示白細胞過高［7-8］，因此常規(guī)實驗室檢查對SAP感染診斷并不理想，因此臨床實踐中有些情況下，僅靠實驗室檢查結(jié)果無法準確判別急性重癥胰腺炎是否合并感染，需要依靠影像學掃描檢查結(jié)果判別。CT掃描對氣液體分辨率高，對SAP合并感染診斷十分有效。

CT掃描可以在患者一次閉氣周期中完成檢測，其影像學結(jié)果表現(xiàn)為斷層圖，且圖并無覆蓋，圖像密度比X線平片至少高出數(shù)十倍［9-10］。掃描原理是根據(jù)人體不同組織，如脂肪、血液、骨骼、氣體等，對射線穿透率不一樣而達到分辨的目的，其中CT掃描對氣體、液體十分敏感，連微小的氣泡甚至是被包繞于器官組織之中的氣體均可以清晰分辨，因此診斷優(yōu)勢明顯［11-12］。針對胰腺炎掃描檢測，CT可以準確檢出，同時對并發(fā)癥掃描診斷率也較好，本文結(jié)果顯示以細菌培養(yǎng)為判別標準，CT掃描診斷感染率達85.71%，兩者對比差異無統(tǒng)計學意義，表明CT掃描準確率高。SAP通常表現(xiàn)為胰腺腫大合并大量棉絮液體滲出，在CT增強掃描下可見不同程度的低密度影像，即壞死區(qū)域。如果胰周發(fā)生膿腫，CT影像多表現(xiàn)出低密度的體液聚集，同時邊界較為清楚，在增強掃描下可見胰周后囊壁強化但是內(nèi)囊密度較低。本文研究結(jié)果顯示SAP患者表現(xiàn)為大量棉絮狀物質(zhì)滲出且聚集，假性氣泡及不均勻積液密度是相別于單純性SAP患者的突出典型表現(xiàn)，正因為CT對氣體、液體的高度敏感性，CT對SAP合并感染診斷準確率較高。但分析CT圖像時有一定技巧，對窗位以及窗寬要進行不斷調(diào)節(jié)，避免氣體密度與人體脂肪密度相近［13-14］，影響判別，造成誤診或者漏診。此外，積液抽取不能在CT檢查前進行，因為如果使用氯化鈉注射液容易帶入空氣至胰腺，造成積氣，影響診斷。此外對于急性重癥胰腺炎合并感染患者，要積極利用CT掃描的引導作用，對感染部位進行引導抽吸引流定位。

綜上所述，CT掃描應用于急性重癥胰腺炎合并感染患者診斷準確率高，可作為重要診斷手段，但診斷同時要加強對假性感染征象判別，減少誤診，以便盡早實施治療。

［1］張英英，康 璇，李建萍.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)及其護理研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(25):3093-3094.

［2］Maruta T，Otao G，Miyazato T，et al.Effects of intravenous low-dose recombinant human atrial natriuretic peptide on renal function in the perioperative management for gastrointestinal perforation or ileus:a retrospective singlecenter study［J］.JCrit care，2013，28(2):133-140.

［3］陸忠才.螺旋CT掃描檢出重癥胰腺炎合并感染的效果觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(6):115-116.

［4］ Choi YS，Lee IT，Cho KR，et al.Education and imaging.Gastrointestinal:Asymptomatic rectal perforation and massive pneumoretro peritoneum in patient with ulcerative colitis treated with mesalamine enemas［J］. J Gastroenterology Hepatology，2013，28(7):1071.

［5］李維勤，童智慧，全竹富，等.103例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗總結(jié)［J］.中華外科雜志，2009，47(19):1472-1474.

［6］Sadatomo A，Koinuma K，Miki A，et al.A case of metachronous gastrointestinal perforation of a patient with metastatic rectal cancer during treatment with bevacizumabbased chemotherapy［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2013，40(7):943-945.

［7］劉鳳杰，陳華成，焦自梅，等.急性胰腺炎累及小腸系膜腹膜下間隙的多層螺旋CT表現(xiàn)及其與CT嚴重指數(shù)的相關性［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27(3):405-407.

［8］Ilgar M，Elmal M，Nural MS.The role of abdominal computed tomography in determining perforation findings and site in patients with gastrointestinal tract perforation［J］.Ulusal Travma Acil Cerrahi Derg，2013，19(1):33-40.

［9］高 強，劉再毅，鄭君惠，等.急性胰腺炎累及腹膜下間隙的螺旋CT表現(xiàn)及其解剖學基礎［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2009，18(1):85-87.

［10］姚亮平，莫國友，鄧錦忠.16層CT軸位結(jié)合矢狀位重建在胃腸穿孔腹腔積氣積液分布診斷中的價值［J］.醫(yī)學臨床研究，2013，30(7):1342-1344.

［11］Oguro S，F(xiàn)unabiki T，Hosoda K，et al.64-Slice multidetector computed tomography evaluation of gastrointestinal tract perforation site:detectability of direct findings in upper and lower GI tract［J］.Eu Radiol，2010，20(6):1396-1403.

［12］樊景云，徐建玉.Ranson評分、APACHEⅡ評分和CT評分對重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)感染的預后價值［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7(17):8011-8013.

［13］王麗英，田新華，王喜立，等.多層CT與超聲影像檢查對急性胰腺炎診斷價值的比較［J］.吉林大學學報:醫(yī)學版，2009，35(1):181-183.

［14］Borofsky SE，Levine MS，Rubesin SE，et al.Bevacizumabinduced perforation of the gastrointestinal tract:clinical and radiographic findings in 11 patients［J］.Abdominal imaging，2013，38(2):265-272.