新活素治療心腎綜合征頑固性心力衰竭的臨床療效觀察

丁月霞 陳益民 王沖沖 張銘華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510700）

新活素治療心腎綜合征頑固性心力衰竭的臨床療效觀察

丁月霞 陳益民 王沖沖 張銘華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510700）

目的 觀察新活素治療心腎綜合征頑固性心力衰竭的療效。方法 56例心腎綜合征頑固性心力衰竭患者隨機分為兩組，對照組23例患者給予規(guī)范治療（包括血液透析），治療組23例患者在此基礎(chǔ)上加用新活素。觀察治療前后兩組患者臨床表現(xiàn)和心腎功能有無改善。結(jié)果 兩組治療前后有顯著性差異，治療組的治療指標(biāo)變化較對照組的改善更加顯著，而腎功能未見惡化。結(jié)論 新活素適用于心腎綜合征并頑固性心力衰竭的治療，使患者心功能改善明顯，腎功能未惡化。

頑固性心力衰竭；心腎綜合征；新活素

頑固性心力衰竭（（refractory heart failure，RHF）即難治性心力衰竭，是指心力衰竭患者經(jīng)規(guī)范治療后，臨床癥狀不能得到有效控制，需要特殊治療如心臟移植、左室輔助裝置等，是各種心臟病患者晚期的共同結(jié)局，目前尚缺乏有效的治療方法，尤其是對于同時存在腎功能不全者。心腎綜合征（cardia-renal syndromes，CRS）就是非常棘手的臨床綜合征，是心臟和腎臟的病理生理紊亂，二者中的任一器官發(fā)生急、慢性功能不全都會導(dǎo)致另一器官的急、慢性功能不全。臨床分5種類型：CRS1型表現(xiàn)為心功能急進(jìn)性惡化（如心源性休克或急性心力衰竭）導(dǎo)致的急性腎損傷；CRS2型是慢性心功能不全導(dǎo)致的慢性進(jìn)展性腎臟疾病；CRS3型是腎功能的急進(jìn)性惡化（如急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致急性心功能不全（如心力衰竭、心律失常、心肌缺血）；CRS4型是慢性腎臟疾病導(dǎo)致心臟功能減退、心肌肥厚和（或）不良心血管事件危險性增加；CRS5型是全身性疾?。ㄈ缒摱狙Y）導(dǎo)致心、腎功能不全?，F(xiàn)已證實心力衰竭患者血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）濃度越高，心力衰竭越嚴(yán)重，與病情嚴(yán)重程度與呈正相關(guān)［1-2］。新活素是利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的重組人腦利鈉肽凍干粉，主要用于急性心力衰竭的治療，但有關(guān)新活素用于治療心腎綜合征頑固性心力衰竭的報道甚少，本文介紹我院應(yīng)用新活素治療此類心力衰竭的臨床療效，本研究主要涉及CRS1、2、4型，報道如下。

表2　前后兩組各監(jiān)測指標(biāo)的比較（）

表2　前后兩組各監(jiān)測指標(biāo)的比較（）

注：a為組內(nèi)比較：P＜0.01；b為與對照組比較：P＜0.05；c為組內(nèi)及組間比較：P＞0.05

檢測指標(biāo)　　治療前治療后對照組　　治療組　　對照組　　治療組NT-pro-BNP（pg/mL）　2476±8.80　2506±10.33　2214±8.20a，b　2145±10.30a，bLVEF　32.28±4.82　36.44±5.32　41.65±4.64a，b　48.65±5.08a，bCr（μmol/L）　398±7.40　386±2.65　388±6.1c　380±10.6c

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2012年8月至2014年4月我院確診的56例心腎綜合征（1、2、4型）頑固性心力衰竭患者，男30例、女26例，年齡在50～85歲，根據(jù)患者治療方式分為治療組及對照組（各23例）。治療組男16例，女7例，平均年齡（62.2±4.7）歲，NYHA分級Ⅲ級13例，Ⅳ級10例；對照組男17例，女6例，平均年齡（63.5±5.2）歲，NYHA分級Ⅲ級14例，Ⅳ級9例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法：兩組患者均采用規(guī)范抗心力衰竭治療，強心、利尿、β受體阻滯劑加ACEI類藥物治療基礎(chǔ)上，同時治療基本病因、消除誘因（包括透析治療）。治療組患者在此基礎(chǔ)上加用新活素（凍干重組人腦利鈉肽，成都諾迪康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033），未使用首次負(fù)荷劑量，直接微泵0.0075 μg/kg起，維持1周；對照組加用硝酸甘油，起始劑量均為0.1 μg/（min?kg），根據(jù)病情滴定劑量，直至臨床療效治療1周。治療前后定量患者血漿BNP前體（NT-pro-BNP）濃度、血肌酐（Cr）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），對兩組患者治療前后臨床癥狀及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行評價。

1.3療效評價。有效：心功能改善較入院時提高一級以上；無效：心功能無改善或加重死亡。

1.4標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①血壓＞90/60 mm Hg；②按照紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級：Ⅲ～Ⅳ級。排除：①血壓收縮壓＜90 mm Hg；②縮窄性心包炎、慢性阻塞性肺??；③嚴(yán)重肝功能不全、腫瘤等繼發(fā)性心力衰竭患者。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P＜0.05時，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1療效：觀察組的臨床有效率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　組臨床療效比較

2.2治療前后指標(biāo)觀察：兩組間血漿NT-pro-BNP濃度前后對比見表2。治療組患者治療后NT-pro-BNP降低明顯，與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3藥物不良反應(yīng)：治療期間治療組無患者加重，未發(fā)現(xiàn)新活素過敏，在此劑量下未發(fā)現(xiàn)明顯低血壓及其他的嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討 論

隨著冠心病，高血壓等疾病發(fā)病率的逐年上升，心力衰竭成為我國不容忽視的醫(yī)療問題，在過去的40年內(nèi)，由于心力衰竭導(dǎo)致死亡增加了6倍。心力衰竭發(fā)病率高，5年存活率甚至與惡性腫瘤相仿。CRS是臨床常見的一種頑疾，其心力衰竭屬于頑固性心力衰竭，常規(guī)治療效果差。隨著對腦利鈉肽家族研究的深入以及重組人腦利鈉肽（recombinant human brain atriuretic peptide，rhBNP）的臨床應(yīng)用，近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)奈西立肽可迅速、有效地改善急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者再住院率和急性期病死率降低。因此最新的急性心力衰竭指南也針對rhBNP的應(yīng)用提出了指導(dǎo)意見。但有關(guān)新活素在CRS頑固性心力衰竭患者的應(yīng)用鮮有報道。

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是在20世紀(jì)80年代由Sudoh等首先提出，它主要在心室肌細(xì)胞中合成和分泌，BNP是心功能紊亂時最敏感和特異的指標(biāo)之一。目前認(rèn)為BNP具有能增加靜脈容量、降低血管張力、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、降低心臟前負(fù)荷，擴張腎小球的入球小動脈、收縮出球小動脈，增加腎小球毛細(xì)血管阻力，增加腎小球濾過率，促進(jìn)腎小管鈉和水的轉(zhuǎn)運發(fā)揮利鈉、利尿作用。研究表明，肌鈣蛋白、利鈉肽、CRP、同型半胱氨酸、缺血修飾蛋白等標(biāo)志物是CKD患者預(yù)后的預(yù)測因子，這表明慢性炎癥、感染、動脈粥樣硬化和心腎相互作用與心臟、腎臟不良預(yù)后之間存在必然的聯(lián)系。頑固性心力衰竭是各種心臟病的終末階段，對各種治療方法反應(yīng)差，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，病死率高。如前所述在心力衰竭進(jìn)展過程中，內(nèi)源性BNP明顯升高，增加心室壓力及容量負(fù)荷，激活內(nèi)源性交感腎上腺系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，加快心力衰竭的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)［3］。血漿BNP水平受年齡和腎功能影響較大，故在本研究中我采用檢測BNP前體（NT-pro-BNP）。

新活素于2001年在美國上市，主要用于治療急性心力衰竭。機制：與血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合［3-5］，舒張平滑肌細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷；擴張腎小球入球小動脈和抑制近曲小管對水鈉的重吸收，產(chǎn)生一定的利尿作用［5］；并能抑制醛固酮及腎素的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)，降低循環(huán)容量，減低心室前負(fù)荷，改善腎臟血流動力學(xué)平衡。最后，本研究中新活素治療CRS頑固性心力衰竭，臨床表現(xiàn)改善明顯，低血壓、腎功能惡化等不良反應(yīng)較少，可以在臨床推廣，但我們未觀察到新活素對腎功能的改善作用。

［1］重組人腦利鈉肽多中心研究協(xié)作組.重組人腦利鈉肽治療心力衰竭安全性和療效的開放性隨機對照多中心臨床研究［J］.中華心血管病雜志，2011，39（4）：305-308.

［2］Yancy CW，Krum H，Massie BM，et al.Safety and efficacy of outpatient nesiritide in patients with advanced heart failure： results of the Second Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide （FUSION II）trial［J］.Circ Heart Fail，2008，1（1）：9-16.

［3］Cynthuia MB，Pasqualina S，Robert M，et al.Physiological，patholo gical，pharmacological，biochemical and hematological factors affecting BNP and NT- proBNP［J］.Clinical Biochemistry，2008，41（4-5）：231-239.

［4］Kapoun AM，Liang F，O'Young G，et al.B-Type natriuretic peptide exert broad functional opposition t o transforming growth factor-B in primary human cardiac fibroblasts［J］.Circulation Research，2004，94（4）：453-461.

［5］Hildebrandt P，Collinson P.Aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide testing to assist the diagnostic evaluation of heart failure in symptomatic primary care patients［J］.Am J Cardiol，2008，101（1）：25A-28A.

R541.6+1

B

1671-8194（2015）012-0050-02