基于神經(jīng)內(nèi)鏡的高血壓腦出血小骨瓣開(kāi)顱微創(chuàng)治療的療效觀察

孫慶華，常志田

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院，吉林　四平　136000）

基于神經(jīng)內(nèi)鏡的高血壓腦出血小骨瓣開(kāi)顱微創(chuàng)治療的療效觀察

孫慶華，常志田

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院，吉林四平136000）

目的 創(chuàng)新小骨瓣開(kāi)顱微創(chuàng)手術(shù)，在高血壓腦出血的治療中加入神經(jīng)內(nèi)鏡。方法 對(duì)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)進(jìn)行各種參數(shù)對(duì)比，包括住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、清除血腫率、手術(shù)時(shí)間、日常生活能力評(píng)分（ADL），對(duì)療效進(jìn)行分析。結(jié)果 在手術(shù)時(shí)間上，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)；住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)上，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)所需費(fèi)用更多；清除血腫率上，常規(guī)開(kāi)顱手速比較低；ADL評(píng)測(cè)上，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)取得的效果更低，患者死亡率比例更高。結(jié)論 加入神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，可提高手術(shù)質(zhì)量，在住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、清除血腫率、手術(shù)時(shí)間、ADL評(píng)分方面具有更多的優(yōu)勢(shì)，療效良好。

神經(jīng)內(nèi)鏡；小骨瓣；高血壓腦出血；微創(chuàng)

高血壓腦出血會(huì)造成腦血管、腦組織損害且因顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)而引發(fā)高死亡率、致殘率以及發(fā)病率。手術(shù)方法可以將腦內(nèi)血腫清除，避免腦組織受到血腫壓迫，緩解顱內(nèi)壓。同時(shí)也能控制血腫引起的其它病變［1］。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)得到了很大的發(fā)展，在高血壓腦出血的治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)法也受到了重視［2］。在本篇文章中，主要對(duì)2015年1月～6月收治的相關(guān)患者112例進(jìn)行分析。在創(chuàng)新小骨瓣開(kāi)顱微創(chuàng)手術(shù)后，對(duì)高血壓腦出血的治療中加入神經(jīng)內(nèi)鏡的方法、結(jié)果進(jìn)總結(jié)，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～6月收治的相關(guān)患者112例作為研究對(duì)象，將其分為常規(guī)手術(shù)組63例（大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)）以及創(chuàng)新組49例（小骨瓣開(kāi)顱微創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療法）。創(chuàng)新組男34例，女15例；年齡32～73歲，平均年齡52.6歲；丘腦出血11例，基底節(jié)出血38例，腦室被血腫影響8例；血腫量33.1～80.5 mL，平均血腫量44.3 mL；評(píng)價(jià)創(chuàng)新組GCS，大于8分9例，6～8分36例，3～5分4例；因神經(jīng)功能原因而造成肢體偏癱（術(shù)前）46例、失語(yǔ)（神經(jīng)模糊、左側(cè)基底節(jié)出血造成）3例；術(shù)前患者瞳孔單側(cè)散大16例。常規(guī)組男43例，女20例；年齡32～79歲，平均年齡53.8歲；丘腦出血12例，基底節(jié)出血51例，腦室受血腫影響8例；血腫量32.3～81.6 mL，平均血腫量43.7 mL，；評(píng)價(jià)常規(guī)組GCS，大于8分11例，6～8分43例，3～5分9例；手術(shù)前，因神經(jīng)功能原因而造成肢體偏癱57例，因神經(jīng)模糊、左側(cè)基底節(jié)出血而存在語(yǔ)言障礙或失語(yǔ)6例；手術(shù)前瞳孔單側(cè)散大21例，雙側(cè)散大2例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2手術(shù)流程

患者發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。創(chuàng)新組所使用的醫(yī)療器材是30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（STORZ公司研發(fā)），對(duì)患者頭顱進(jìn)行CT掃描，然后確定顳部頭皮面的顱內(nèi)出血投影，在選擇血腫腔時(shí)，要根據(jù)顱內(nèi)骨內(nèi)板與血腫中心最近處、CT中最大的血腫面為手術(shù)切入口。手術(shù)時(shí)，注意不要損害到皮層要害。皮瓣切口寬3 cm，顳肌、頭皮要整層切開(kāi)，將顱骨露出。然后，進(jìn)行鉆孔，得到的骨瓣直徑保證為3 cm；將硬腦膜按照X型切開(kāi)，再吊起，不能傷害到皮層功能與血管，完成血腫定位工作；按照1 cm長(zhǎng)度切開(kāi)皮層，皮層由自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)，進(jìn)行血腫腔控制；選對(duì)出血點(diǎn)，用神經(jīng)內(nèi)鏡來(lái)觀察并將血腫吸出。以雙極電凝法實(shí)現(xiàn)止血，通過(guò)內(nèi)鏡觀察來(lái)進(jìn)行止血紗布的覆蓋；如果腦室受血腫破入，借助神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)室內(nèi)的血腫進(jìn)行清理；對(duì)硬腦膜進(jìn)行認(rèn)真縫合，將骨瓣復(fù)位；直接縫合頭皮，不用引流管。如果腦室被破入，完成手術(shù)之后，看恢復(fù)情況，進(jìn)行血性腦脊液引流或腰穿。

常規(guī)組手術(shù)中，手術(shù)切口操作同創(chuàng)新組一樣，不能傷害功能區(qū)。根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)打開(kāi)顳部骨瓣；進(jìn)行穿刺定位，按照2 cm長(zhǎng)度將皮層切開(kāi)。從島葉皮層處也是能夠吸出血腫的。應(yīng)當(dāng)在血腫腔之中進(jìn)行吸除，并通過(guò)雙極電凝法止住流血。血液被止住后要縫合硬腦膜。將引流管放置于硬膜外，并做好頭皮縫合工作。如果腦室被破入，引流管應(yīng)該在手術(shù)時(shí)放置于腦室。手術(shù)完成后，3～5天拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，資料計(jì)量采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)時(shí)間

創(chuàng)新組平均手術(shù)時(shí)間（1.1±0.4）h，常規(guī)組平均手術(shù)時(shí)間（3.1±1.5）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.501，P＜0.05）。這主要在于創(chuàng)新組只需要按照3 cm寬的弧形切開(kāi)基底，并按照3 cm的直徑長(zhǎng)銑刀骨瓣，進(jìn)而大大減少手術(shù)用時(shí)。

2.2血腫清除率

完成手術(shù)后1天，通過(guò)CT掃描對(duì)兩組患者進(jìn)行檢查。創(chuàng)新組血腫清除率為（93.7±6.0）%，常規(guī)組血腫清除率為（78.9±18.9）%，創(chuàng)新組取得更好的效果（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后血腫清除率對(duì)比

2.3醫(yī)療支出

在住院期間，依靠神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療患者的平均醫(yī)療費(fèi)為（3.3±0.6）萬(wàn)元，常規(guī)組平均醫(yī)療費(fèi)為（5.2±1.6）萬(wàn)元，常規(guī)組支出的醫(yī)療費(fèi)比創(chuàng)新組的多（t=8.694，P＜0.05）。

2.4預(yù)后

為了更好的評(píng)價(jià)手術(shù)后的效果，需要在6個(gè)月后考察患者ADL。創(chuàng)新組Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)6例，死亡2例；常規(guī)組Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)18例，死亡10例。兩組患者的日常生活能力對(duì)比，創(chuàng)新組患者的日常生活能力更強(qiáng)（Z=-2.316，P＜0.05）。創(chuàng)新組死亡率為4.08%、常規(guī)組死亡率為15.87%，創(chuàng)新組低于常規(guī)組（P＜0.05）。

3　討 論

有調(diào)查顯示，在高血壓腦出血手術(shù)中加入神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療對(duì)預(yù)后有著積極作用。因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)較多，如圖像較清晰、擁有良好手術(shù)視野、照明良好、光源不衰減等。同時(shí)，在手術(shù)時(shí)不會(huì)接觸到皮層上的重要血管，能夠?qū)⒂材ぴ豢p合、懸吊，手術(shù)后不損害顱骨，輕松復(fù)位骨瓣，防止了骨窗腦組織崁頓、繼發(fā)硬膜外血腫的出現(xiàn)［3］。分析手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)引入了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)后，可以通過(guò)小骨瓣開(kāi)顱、小弧形切口的方式進(jìn)行手術(shù)，血腫的清除主要是從人工微創(chuàng)通道進(jìn)行的，且發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的時(shí)間提前，更能快速止血。因此，創(chuàng)新組的手術(shù)時(shí)間較短，這也意味著需要麻醉的時(shí)間更少，患者手術(shù)后，更能保護(hù)好肺部。因?yàn)榧尤肓松窠?jīng)內(nèi)鏡，進(jìn)而擴(kuò)展了手術(shù)視野，可更好的觀察顱內(nèi)血腫區(qū)域?？梢?jiàn)，融合小骨瓣開(kāi)顱、神經(jīng)內(nèi)鏡兩大技術(shù)，并應(yīng)用于患者治療，可以取得同常規(guī)的大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)更優(yōu)越的療效。創(chuàng)新手術(shù)取得的成效見(jiàn)圖1。

圖1　右基底節(jié)血腫術(shù)前 CT（ 左） 及術(shù)后第一天復(fù)查 CT（右）

［1］ 冼克聰，湯樹(shù)洪，甘渭河，梁 敏，李國(guó)平.神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)98例分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2011，（01）.

［2］ 陳祎招，徐如祥，聶永庚，賽力克，王向宇，段發(fā)亮，羅成義，柯以銓. 高血壓性小腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，（03）.

［3］ 宋 黎，李妍平，毛希宏，唐太昆.神經(jīng)內(nèi)鏡控制下鎖孔入路治療高血壓性腦出血［J］.云南醫(yī)藥，2011，（01）.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.24.114.02