參附注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭臨床研究

周素芬，忻尚平

1.杭州市上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310013 2.浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科，浙江 杭州 310013

參附注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭臨床研究

周素芬1，忻尚平2

1.杭州市上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310013 2.浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科，浙江 杭州 310013

目的：觀察參附注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭（CHF）的療效及對(duì)血清N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）、類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子1（IGF-1）和同型半胱氨酸 （Hcy）的影響。方法：將80例符合條件的CHF患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組口服氫氯噻嗪片、卡托普利片、酒石酸美托洛爾片治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參附注射液、注射用環(huán)磷腺苷葡胺治療。2組療程均為2周。治療前后檢測(cè)心功能、NT-proBNP、IGF-1和Hcy，評(píng)定Lee氏心力衰竭積分和進(jìn)行6 min步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）。結(jié)果：觀察組總有效率為92.5%，優(yōu)于對(duì)照組的75.0%（P＜0.05）。治療后，觀察組LVEF、CO、SV和IGF-1水平均高于對(duì)照組（P＜0.01），NT-proBNP、Hcy水平與Lee氏心力衰竭積分均低于對(duì)照組（P＜0.01）；2組6MWT結(jié)果均較治療前提高，觀察組提高較對(duì)照組更為顯著（P＜0.01）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺，能提高CHF患者的IGF-1水平，降低NT-proBNP和Hcy水平，改善心功能，減輕心力衰竭的臨床癥狀，提高臨床療效。

慢性心力衰竭（CHF）；參附注射液；環(huán)磷腺苷葡胺；N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）；類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子1（IGF-1）；同型半胱氨酸（Hcy）

慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。利尿藥、擴(kuò)張血管藥和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌藥是臨床最常用的藥物，但隨著病情的不斷發(fā)展，這些藥物的療效逐漸降低，此時(shí)需要加用正性肌力藥物。環(huán)磷腺苷葡胺是一種非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，能有效改善CHF患者的射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量，同時(shí)能擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧心?。?］。參附注射液內(nèi)含紅參、黑附片，主要成分為人參皂苷和烏頭類(lèi)生物堿，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的功效，能改善CHF患者的心功能，提高患者的生存質(zhì)量，還能有效抑制心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌活性因子的分泌及心肌重塑。本研究探討了參附注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)CHF心功能的改善作用及對(duì)類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子1（IGF-1）和同型半胱氨酸（Hcy）的影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共納入符合研究條件的80例患者，均來(lái)源于2012年8月—2014年5月杭州市上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和浙江醫(yī)院。根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡47～71歲，平均（60.4±9.3）歲；病程4～14年，平均（5.1±3.2）年；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)16例。觀察組男25例，女15例；年齡49～73歲，平均（61.4±9.2）歲；病程3.5～13年，平均（4.9±3.5）年；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)19例。2組性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》［2］制定：根據(jù)病史、癥狀及體征，結(jié)合超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷。心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］辨證屬陽(yáng)氣虛證。癥見(jiàn)：心悸，怔忡；氣短，疲倦乏力，喘息，畏寒肢冷，顏面或肢體浮腫，自汗，胸悶（痛），尿少，腹脹，舌淡胖、苔白或滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬陽(yáng)虛證者；心功能分級(jí)屬Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者；年齡＜75歲；取得患者本人知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭、頑固性心力衰竭或心功能分級(jí)為I級(jí)、II級(jí)者；患有結(jié)核、腫瘤者；心力衰竭合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全的患者；嚴(yán)重精神障礙者；過(guò)敏體質(zhì)或有過(guò)敏史者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 除給予常規(guī)非藥物干預(yù)外，采用口服氫氯噻嗪片（上海信誼藥廠有限公司），每次25～50m g，每天2次；卡托普利片（中美上海施貴寶制藥有限公司），每次12.5m g，每天2次；酒石酸美托洛爾片（上海旭東海普藥業(yè)有限公司），每次50～100m g，每天2次；必要時(shí)采用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑和硝酸酯類(lèi)等藥物治療。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用：①參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司），每次40～60m L，靜脈滴注，每天1次；②注射用環(huán)磷腺苷葡胺（無(wú)錫凱夫制藥有限公司），每次120 m g，靜脈滴注，每天1次。

2組療程均為2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療前后檢測(cè)：超聲心動(dòng)圖，包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）和心輸出量（CO）；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)同型半胱氨酸（Hcy）；評(píng)定Lee氏心力衰竭積分［4］和進(jìn)行6m in步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］擬定。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上者。有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者。無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率為92.5%，優(yōu)于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.50，P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后心功能比較 見(jiàn)表2。治療后，2組LVED變化不明顯；2組LVEF、CO和SV均較治療前增加（P＜0.01）；觀察組LVEF、CO和SV均高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 2組治療前后心功能比較±s，n=40）

表2 2組治療前后心功能比較±s，n=40）

與本組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.01

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVED（mm）66.8±7.43 65.3±7.19 67.2±7.26 64.1±7.38 LVEF（%）45.1±4.27 49.8±4.87①45.6±4.39 56.5±5.81①②CO（L/min）3.85±0.45 4.34±0.52①3.82±0.51 4.85±0.58①②SV（mL）38.4±3.95 44.8±5.13①38.8±4.17 51.5±5.74①②

4.4 2組治療前后NT-proBNP、Hcy和IGF-1水平比較 見(jiàn)表3。治療后，2組血漿NT-proBNP和Hcy水平均較治療前下降（P＜0.01），觀察組NT-proBNP和Hcy水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）；2組IGF-1水平較治療前升高（P＜0.01），觀察組高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 2組治療前后NT-proBNP、Hcy和IGF-1水平比較±s，n=40）

表3 2組治療前后NT-proBNP、Hcy和IGF-1水平比較±s，n=40）

與本組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.01

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（pg/mL）1105±293 643±187①1085±286 403±144①②Hcy（μmol/L）22.7±2.46 18.8±2.05①23.2±2.51 15.7±1.83①②IGF-1（ng/mL）105.6±10.8 116.2±13.7①106.9±11.4 129.3±15.1①②

4.5 2組治療前后Lee氏心力衰竭積分、6MWT比較 見(jiàn)表4。治療后，2組Lee氏心力衰竭積分較治療前下降（P＜0.01），觀察組Lee氏心力衰竭積分低于對(duì)照組（P＜0.01）；2組6MWT結(jié)果均較治療前提高（P＜0.01），觀察組提高較對(duì)照組更為顯著（P＜0.01）。

表4 2組治療前后Lee氏心力衰竭積分、6MWT比較±s，n=40）

表4 2組治療前后Lee氏心力衰竭積分、6MWT比較±s，n=40）

與治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P< 0.01

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后Lee氏積分（分）7.85±1.64 4.21±1.35①7.81±1.60 3.17±1.12①②6MWT（m）275±57 345±64①280±61 412±70①②

5 討論

近年研究表明，能量代謝障礙貫穿于心肌從代償性肥大到最終衰竭的全過(guò)程，是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展和惡化的重要因素，能量代謝障礙相伴的心室重構(gòu)是CHF的主要病理生理學(xué)機(jī)制［4］。CHF屬中醫(yī)學(xué)心悸、喘證、水腫等范疇，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣、心陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為痰濁、水飲、瘀血［5］。近年來(lái)，學(xué)者認(rèn)識(shí)到，心力衰竭的任何治療措施不僅要糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，還應(yīng)兼顧神經(jīng)內(nèi)分泌激活及心肌能量消耗的干預(yù)。

環(huán)磷腺苷葡胺是一種人工合成的環(huán)磷腺苷（cAMP）的衍生物，通過(guò)增強(qiáng)cAMP脂溶性，提高了細(xì)胞內(nèi)cAMP純度，通過(guò)興奮-收縮偶聯(lián)起到加強(qiáng)心肌收縮力的作用。同時(shí)cAMP還作為第二信使，具有擴(kuò)張血管平滑肌、改善心肌泵血功能、改善心肌細(xì)胞代謝、改善心功能的作用［6］。參附注射液能顯著增加血管灌流量，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善心肌能量代謝，影響心肌細(xì)胞電生理效應(yīng)及離子通道，并能抗凋亡、抗炎，從而發(fā)揮抗休克、抗心力衰竭、抗心律失常、抗心肌缺血再灌注損傷、調(diào)節(jié)血壓等作用［7］。

環(huán)磷腺苷葡胺和參附注射液均具有正性肌力作用。在采用利尿藥、擴(kuò)張血管藥和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌藥等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，二者聯(lián)合使用后，患者的LVEF、CO和SV均得以明顯改善，Lee氏心力衰竭積分下降，6m in步行距離明顯提高，均提示了二藥聯(lián)合使用可有效改善CHF患者的心肌收縮功能，增加心排血量，減輕心臟前后負(fù)荷，從而減輕臨床癥狀，提高臨床療效。

NT-proBNP是在心室容積擴(kuò)張和室壁壓力過(guò)度時(shí)，由心室分泌的一種心臟神經(jīng)激素，已成為公認(rèn)的心力衰竭的血清標(biāo)志物，是診斷心力衰竭較為敏感的指標(biāo)，并用于判斷預(yù)后及療效評(píng)估［8］。IGF-1能促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖，抑制心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)心肌修復(fù)，同時(shí)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）協(xié)同促進(jìn)心肌側(cè)枝循環(huán)的建立，改善心肌缺血［9］。Hcy是多種心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，能引起心肌纖維化，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，導(dǎo)致心室重構(gòu)，并通過(guò)釋放炎性遞質(zhì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷、凋亡、肥大及纖維化［10］。高Hcy血癥與心血管疾病如心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［11］。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組NT-proBNP、Hcy水平低于對(duì)照組，IGF-1水平高于對(duì)照組，提示了參附注射液和環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)CHF患者心肌細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，有利于心力衰竭的改善。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R541.6

A

0256-7415（2015）06-0008-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.004

2015-01-28

周素芬（1976-），女，主治醫(yī)師，研究方向：全科醫(yī)學(xué)。