腹腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠9例臨床分析

邵莉萍　陳琴　周秋霞　陳友國(guó)　楊紀(jì)實(shí)

腹腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠9例臨床分析

邵莉萍陳琴★周秋霞陳友國(guó)楊紀(jì)實(shí)

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕處異位妊娠住院患者行腹腔鏡手術(shù)的可行性及結(jié)果。方法 回顧性分析2010年1月至2013年6月期間子宮瘢痕部位妊娠在腹腔鏡下切除瘢痕妊娠囊手術(shù)的9例患者的病例資料。結(jié)果 所有患者均成功在腹腔鏡下切除孕囊并鏡下縫合修復(fù)子宮瘢痕裂隙。手術(shù)時(shí)間30～208min，平均96min；術(shù)后血紅蛋白下降1.2～3.4g/dl，平均下降2.2g/dl；術(shù)后住院3～7d，平均4.4d；術(shù)后無(wú)需追加甲氨喋呤。結(jié)論 腹腔鏡切除子宮瘢痕處異位妊娠囊是一種安全可行的手術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后 瘢痕部位妊娠 宮外孕 腹腔鏡手術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）是一種罕見(jiàn)的異位妊娠。然而，其并發(fā)癥如子宮破裂，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率有上升趨勢(shì)［1］。目前對(duì)CSP尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，刮宮手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞、陰式病灶清除術(shù)或剖腹探查是目前此類疾病的主要治療手段。隨著腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡下手術(shù)成為一種新的治療方法。作者回顧性分析2010年1月至2013年6月期間，在腹腔鏡下切除異位妊娠囊并縫合修復(fù)瘢痕裂隙9例患者的病例資料。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文CSP患者9例年齡32～41歲，平均36.0歲。所有患者均有2次子宮下段剖宮產(chǎn)史，最后1次剖宮產(chǎn)至腹腔鏡手術(shù)間隔1～15年，平均6.6年。孕周7～10周，平均7.9周。異位妊娠囊的直徑大小2～5cm。平均3.7cm。9例患者中有5例見(jiàn)孕囊中有胎心搏動(dòng)（見(jiàn)圖1 B超,圖2 MIR）。血清絨毛膜促性腺激素（HCG）值為28625～93994 mIU/ml，平均51674mIU/ml（見(jiàn)表1）。主要臨床癥狀包括停經(jīng)、輕微的腹部不適、少許陰道流血或無(wú)癥狀， 無(wú)大量陰道出血或危急癥狀。

圖1　子宮疤痕部位妊娠B超圖片

圖2　MRI提示子宮疤痕部位妊娠

圖3　腔鏡下異位妊娠囊

表1　9例子宮瘢痕部位妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)果

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 早期經(jīng)超聲診斷的CSP患者和未能早期診斷治療的患者。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）子宮腔與頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，可見(jiàn)內(nèi)膜線。（2）子宮峽部前壁內(nèi)見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊。（3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。（4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加。排除曾經(jīng)給予局部或全身性治療以及刮宮手術(shù)治療的患者。

1.3方法 患者全麻氣管插管，平臥手術(shù)臺(tái)上，10mm TROCAR經(jīng)臍孔穿刺入腹腔置入鏡頭，接CO2氣腹機(jī)形成氣腹，腹腔最大壓力為12mmHg?；颊呷☆^低15°的腳高位。分別在左右腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置以5mmTROCAR穿刺入腹，首先對(duì)腹腔臟器進(jìn)行全景觀察。然后探視盆腔，暴露盆腔各部位，仔細(xì)觀察子宮峽部識(shí)別剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠囊位置。然后，將30～60ml稀釋過(guò)的垂體后葉素溶液（1ml垂體后葉素用100～200ml的注射生理鹽水稀釋）注射至異位妊娠囊的周圍以減少手術(shù)時(shí)的出血量。橫向切開膀胱反折腹膜，緩慢分離膀胱，充分暴露異位妊娠囊（圖3），用30W單極電凝，切開妊娠囊的頂部。取出異位妊娠組織，切除瘢痕周圍的多余組織，暴露子宮肌層。用40W的雙極電凝對(duì)孕囊著床部位止血，1-0 可吸收線間斷縫合修復(fù)瘢痕缺陷部分。手術(shù)后第3天檢查血清HCG，1次/周，直至HCG降至正常水平（＜5mIU/ ml）。門診隨訪B超檢查結(jié)果。

2　結(jié)果

所有患者均成功通過(guò)腹腔鏡手術(shù)切除所有的異位妊娠囊并間斷縫合瘢痕缺陷。其中2例行輸卵管絕育。手術(shù)時(shí)間30～208min，平均96min。第1例患者，由于作者無(wú)經(jīng)驗(yàn)，耗時(shí)208min完成手術(shù)。然而，其余8例患者，手術(shù)時(shí)間30～105min。術(shù)后血紅蛋白下降1.2～3.4g/dl，平均下降2.2g/dl。僅第1例患者手術(shù)過(guò)程中在分離異位妊娠囊時(shí)因出血多輸3U的紅細(xì)胞。所有患者間斷縫合修復(fù)瘢痕缺損。住院3～7d,平均4.4d。相比于術(shù)前水平手術(shù)后第3天血清HCG降低82.3%～92.4%，平均降低85.9%，因手術(shù)第3天后所有患者血清HCG水平下降＞80%，故術(shù)后無(wú)需甲氨喋呤治療。手術(shù)后4～8周，平均6.3周，HCG達(dá)到正常水平（＜5mIU/ml）。術(shù)后隨訪B超顯示無(wú)瘢痕子宮缺陷。隨訪9～37個(gè)月，平均29.3個(gè)月，無(wú)再次懷孕者。

3　討論

CSP的形成原因目前尚不清楚，有學(xué)者推測(cè)其為胚泡植入子宮下段切口瘢痕形成的微細(xì)裂隙［3］。裂隙為經(jīng)陰道超聲對(duì)有剖宮產(chǎn)史的未孕婦女子宮檢查時(shí)子宮瘢痕切口內(nèi)可見(jiàn)血流或切口處充盈缺損。Jurkovic等［4］發(fā)現(xiàn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜以及肌層存在微小缺陷伴隨纖維化及新生血管形成不良，72%子宮CSP發(fā)生于2次剖宮產(chǎn)后，可能由于瘢痕愈合不良增加瘢痕缺陷的可能性，導(dǎo)致CSP的發(fā)生。在本資料中，所有患者均有2次剖宮產(chǎn)史。

CSP與一般宮外孕不同，血清HCG水平常與正常宮內(nèi)妊娠一致。只有當(dāng)胎盤附著處受到破壞，孕囊流產(chǎn)時(shí)才可能出現(xiàn)較低的血清HCG水平，故需要結(jié)合超聲圖像綜合考慮作出診斷。本資料中血清HCG的水平為28625～93994mIU/ml，平均51674mIU/ml；孕齡7～10周，平均7.9周；患者的HCG水平與孕周相當(dāng)。CSP可導(dǎo)致子宮自發(fā)性破裂大出血，緊急時(shí)需要切除子宮，嚴(yán)重時(shí)危及生命，故CSP一經(jīng)診斷則應(yīng)盡早終止妊娠，極少有妊娠足月分娩的報(bào)道。CSP的治療方案需根據(jù)患者的情況及是否有再生育要求等可選擇剖腹探查手術(shù)、清宮、甲氨喋呤注射或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，但無(wú)一種治療方法是完美的。

隨著腔鏡技術(shù)在婦科疾病中的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP手術(shù)。術(shù)中作者在異位妊娠處周圍注射了稀釋加壓素和雙極電凝止血有效的減少了術(shù)中出血量［5］。腹腔鏡下手術(shù)清除異位妊娠囊、清理瘢痕邊緣、暴露肌層邊緣，間斷縫合修復(fù)瘢痕缺陷，相對(duì)一般的治療方法，其具有可完整移除異位病灶、切除微小縫隙、修復(fù)瘢痕、減少再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間短、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，是安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

腹腔鏡治療CSP的缺點(diǎn)是當(dāng)異位妊娠物太小，腫塊不明顯時(shí)，確切位置不易確定，切開查找異位物時(shí)，易損傷膀胱。作者的經(jīng)驗(yàn)是外生型瘢痕部位妊娠，異位妊娠囊＞3cm，利于手術(shù)時(shí)識(shí)別，可選擇腹腔鏡手術(shù)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92（25）：1731～1733.

2 Maymon R, Halperin R, Mendlovic, et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars：the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction, 2004, 19（2）：278～284.

3 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiol ogy,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107（6）：1373～1381.

4 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterive segment cesarean section scar.Ultra Sound Obstet Gyhecol,2003,22（3）：220～227.

5 Wang YL,Su TH,Chen HS. Operative Laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar.BJOG,2006,113（9）： 1035～1038.

225400 江蘇省泰興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（邵莉萍 周秋霞 楊紀(jì)實(shí)）225400 江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院（陳琴）215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（陳友國(guó)）