保守性病灶切除術(shù)聯(lián)合藥物及曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病的療效探討

沈芳華

保守性病灶切除術(shù)聯(lián)合藥物及曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病的療效探討

沈芳華

目的 探討使用藥物聯(lián)合曼月樂環(huán)鞏固子宮腺肌病病灶切除術(shù)的手術(shù)療效。方法 選取20例局限型子宮腺肌病患者，進(jìn)行保守性子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)，術(shù)后用諾雷德或者米非司酮治療3個(gè)月，之后再放置曼月樂環(huán)，隨訪其痛經(jīng)、月經(jīng)量改變等臨床癥狀，B超監(jiān)測(cè)隨訪子宮體積大小以及檢測(cè)CA125等資料。結(jié)果 術(shù)后16例痛經(jīng)患者均有不同程度的緩解，且隨訪至今痛經(jīng)癥狀無反復(fù)；術(shù)后患者子宮體積較術(shù)前明顯縮小（P＜0.01），術(shù)后3～24個(gè)月子宮體積較術(shù)后1個(gè)月無明顯增大（P＞0.05）。手術(shù)后患者癌抗原125（CA125）水平較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），術(shù)后3～24個(gè)月CA125水平較術(shù)后1個(gè)月無明顯升高（P＞0.05）。結(jié)論 藥物聯(lián)合曼月樂環(huán)可鞏固子宮腺肌病病灶切除術(shù)的療效，是子宮腺肌病的一種有效治療方法。

子宮腺肌病 保守性手術(shù) 曼月樂 諾雷德 米非司酮

子宮腺肌病是臨床上一種婦科常見病，多發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦，約50%的此類患者合并子宮肌瘤，約15%合并子宮內(nèi)膜異位癥。臨床上表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及進(jìn)行性加重的痛經(jīng)等癥狀。其發(fā)生率為8.8%～31%［1］。子宮腺肌病根據(jù)病理類型分為局限性和彌漫型兩種，全子宮切除術(shù)可達(dá)到根治目的，但越來越多的患者要求保留子宮。單純的保守性手術(shù)療效欠佳，藥物治療停藥后復(fù)發(fā)率極高［2］。保守性手術(shù)聯(lián)合藥物治療在停藥后復(fù)發(fā)率亦極高，因此為鞏固保守性手術(shù)的療效，作者選取20例局限型子宮腺肌病患者，保守性病灶切除術(shù)后聯(lián)合藥物治療3個(gè)月，再放置曼月樂環(huán)進(jìn)行長(zhǎng)期輔助治療，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取自2010年10月至2013年9月在本院要求保留子宮而行保守性病灶切除術(shù)的20例局限型子宮腺肌病患者。年齡29～46歲，平均（38.32±4.99）歲。體重指數(shù)16.36～27.55，平均（22.43±2.87）。均為已育婦女，平均孕次（2.11±0.81）次；平均產(chǎn)次（1.11±0.32）次。其中10例行腹腔鏡手術(shù)，10例行開腹手術(shù)。所有患者近期無激素使用史，無高血壓、糖尿病等，肝腎功能、凝血功能正常，術(shù)后均通過病理檢查確診。臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)者16例（原發(fā)性痛經(jīng)3例、繼發(fā)性痛經(jīng)13例），輕度痛經(jīng)9例、中度痛經(jīng)4例、重度痛經(jīng)3例，進(jìn)行性加重痛經(jīng)8例。痛經(jīng)時(shí)間0.5～6年，平均（3.6±1.91）年。經(jīng)量經(jīng)期異常者9例，經(jīng)量增多者4例，經(jīng)期延長(zhǎng)者7例（其中2例同時(shí)有經(jīng)量增多）；慢性盆腔痛者4例。其中合并子宮肌瘤者7例，合并卵巢內(nèi)膜樣囊腫者5例。

1.2手術(shù)方法包括腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)采用電刀橫向U形切除腺肌癥病灶，切至接近子宮粘膜層，在保證內(nèi)膜完整性的前提下盡可能切除全部病灶，電凝凝固止血后連續(xù)縫合包埋創(chuàng)面并修復(fù)子宮。開腹手術(shù)則將子宮提至腹腔的切口外，逐層切除病灶直至接近子宮內(nèi)膜，不切開內(nèi)膜，連續(xù)縫合切口并修復(fù)子宮。合并子宮肌瘤時(shí)同時(shí)行肌瘤剝除術(shù)。合并卵巢巧克力囊腫同時(shí)行囊腫剝除術(shù)，有盆腔粘連者同時(shí)行粘連松解術(shù)。

1.3術(shù)后輔助治療 術(shù)后建議患者使用諾雷德治療3個(gè)月，其中7例患者拒絕使用諾雷德，故予以口服米非司酮，術(shù)后3d開始口服米非司酮12.5mg/d，連續(xù)服用3個(gè)月。采用諾雷德治療的患者，術(shù)后5 d內(nèi)第1次肌注諾雷德3.6mg，注射1次/28d，共3次，用藥期間觀察有無潮熱、盜汗、陰道干澀、性欲減低、情緒波動(dòng)等低雌激素癥狀。所有患者經(jīng)藥物治療3個(gè)月后均放置曼月樂環(huán)，曼月樂環(huán)由德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司提供，服用米非司酮者放置時(shí)間為停藥后第1次月經(jīng)干凈后3～7d，注射諾雷德者用藥后28d放置曼月樂環(huán)。

1.4觀察指標(biāo)及隨訪 臨床觀察指標(biāo)：（1）疼痛的主觀評(píng)價(jià)： 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分：0分代表無痛，1分代表最輕微的疼痛，10分代表最嚴(yán)重的疼痛）進(jìn)行疼痛評(píng)分。（2）經(jīng)期及月經(jīng)量的改變：使用同一品牌及型號(hào)的衛(wèi)生巾，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更換，按使用衛(wèi)生巾的數(shù)量來計(jì)算月經(jīng)量。記錄月經(jīng)卡，觀察經(jīng)期的改變。（3）進(jìn)行癌抗原125（CA125）、血尿常規(guī)、肝功能的檢測(cè)，CA125＞35IU/ml為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）子宮體積的檢測(cè)：進(jìn)行陰道B超檢查，按橢圓體體積計(jì)算公式（0.5236*abc）計(jì)算子宮體積（abc分別表示子宮在三維界面中三個(gè)切面的直徑值）。（5）隨訪時(shí)間：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪1次/月，之后隨訪1次/3個(gè)月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后癥狀改善情況 20例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。切除腺肌癥的病灶范圍（2cm×3cm）～（9cm×8cm）。所有病例均隨訪至2014年3月底。隨訪6～42個(gè)月，平均（19±11.04）個(gè)月，隨訪滿12個(gè)月者14例，滿18個(gè)月者11例，滿24個(gè)月者6例，滿36 個(gè)月者3例。術(shù)后16例患者痛經(jīng)均有不同程度緩解。術(shù)后輕度痛經(jīng)者2例，中度痛經(jīng)者1例。且隨訪至今痛經(jīng)癥狀無反復(fù)；4例合并經(jīng)量過多者中，2例術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)至正常水平，2例量仍較多，但較前略減少；放置曼月樂環(huán)后月經(jīng)量均得到有效的控制，僅1例患者月經(jīng)量稍偏多。7例合并經(jīng)期延長(zhǎng)者中，4例治療后月經(jīng)量恢復(fù)至正常水平，另外3例患者在曼月樂環(huán)放置后經(jīng)期亦恢復(fù)至正常水平，其中2例患者放置曼月樂環(huán)后月經(jīng)量較正常偏少，月經(jīng)改善率為100%。4例合并慢性盆腔痛者經(jīng)治療后均緩解。2.2 手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)子宮體積和CA125的變化，見表1。

表1　手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)子宮體積和CA125的變化對(duì)比（±s）

表1　手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)子宮體積和CA125的變化對(duì)比（±s）

時(shí)間n子宮體積（cm2）P值CA125陽性率（%）P值術(shù)后1個(gè)月2080.26±36.45＜0.0165＜0.001術(shù)前20139.52±61.02＜0.00110＜0.001藥物治療后3個(gè)月2079.99±35.300.85900.244放環(huán)后3個(gè)月2080.58±38.260.57050.500放環(huán)后9個(gè)月1482.80±41.810.8757.10.635放環(huán)后15個(gè)月1184.41±41.720.33300.409放環(huán)后21個(gè)月669.70±17.560.7530）0.585

2.3不同手術(shù)方式及不同藥物治療的療效對(duì)比 開腹手術(shù)（10例）及腹腔鏡手術(shù)（10例）在時(shí)間上及出血量上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)比諾雷德組（13例）和米非司酮組（7例）：手術(shù)后兩組患者痛經(jīng)程度均得到較大的改善，兩組間無明顯差異（P＞0.05），子宮體積術(shù)后均比術(shù)前明顯縮小，兩組間縮小的程度無明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

子宮腺肌病的治療比較困難，藥物治療僅能起到暫緩癥狀的作用，停藥后癥狀依然存在。全子宮切除是根治子宮腺肌病的最主要方法，如今現(xiàn)代醫(yī)療模式已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育要求以及自身的需求進(jìn)行綜合考慮。子宮切除術(shù)適用于年齡較大，有嚴(yán)重痛經(jīng)癥狀或者月經(jīng)量較多而難以控制，并且無保留子宮需求的患者。對(duì)于有保留子宮需求的輕型患者，可選擇應(yīng)用曼月樂環(huán)；對(duì)于有保留子宮需求的中重型患者，較好的方法是采用保守性手術(shù)即子宮腺肌瘤病灶切除［3］。

單純保守性病灶切除術(shù)后療效不夠持久且復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)后聯(lián)合藥物治療是目前的主流治療方式。目前藥物治療主要包括兩大類：GnRHa類如諾雷德及19-去甲睪酮的衍生物如米非司酮［4，5］。術(shù)后用藥可起到殺滅殘留病灶的作用，可保證術(shù)后療效的穩(wěn)定。但藥物治療過程中均會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到一定限制，多限于短期應(yīng)用，停藥后易復(fù)發(fā)。本資料中為鞏固延長(zhǎng)手術(shù)治療效果，在術(shù)后藥物治療3個(gè)月后放置曼月樂環(huán)進(jìn)行長(zhǎng)期輔助維持治療，以期達(dá)到延緩復(fù)發(fā)，甚至治愈的目的。

曼月樂環(huán)，是宮內(nèi)節(jié)育器與口服避孕藥高效特點(diǎn)的結(jié)合，其每天向?qū)m內(nèi)定量釋放左炔諾孕酮，持續(xù)5年。左炔諾孕酮具有局部孕激素效應(yīng)，發(fā)揮強(qiáng)力拮抗內(nèi)膜增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄并呈蛻膜樣改變，月經(jīng)量減少，同時(shí)異位的子宮內(nèi)膜亦發(fā)生相應(yīng)的改變，導(dǎo)致異位灶出血減少，疼痛減輕［6］。本資料顯示，術(shù)后3個(gè)月子宮傷口基本愈合，可放置曼月樂環(huán)。所有患者在接受保守性病灶切除術(shù)后，痛經(jīng)得到明顯改善，子宮體積明顯縮小，術(shù)后藥物治療后再用曼月樂鞏固治療，隨訪均未見痛經(jīng)復(fù)發(fā)，子宮體積無明顯增大，收到了良好的效果?？梢娐聵翻h(huán)有助于控制疾病進(jìn)展，達(dá)到延緩復(fù)發(fā)甚至治愈的目的。

血清CA125可能是一個(gè)較有意義的指標(biāo)，大部分子宮腺肌病的患者CA125水平呈輕度升高。本組資料顯示有13例（65%）患者合并CA125水平的升高，陽性率較目前報(bào)道的數(shù)值偏低。術(shù)后隨訪CA125水平有助于監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)情況。但由于其陽性率偏低，因此仍需結(jié)合患者癥狀以及B超監(jiān)測(cè)子宮體積大小進(jìn)行綜合判斷。

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215200 南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院