頸椎過伸性損傷的早期手術(shù)治療

邵強(qiáng)　方斌　余建　蔡飛龍　黃軼鋒　王勇剛

頸椎過伸性損傷的早期手術(shù)治療

邵強(qiáng)方斌余建蔡飛龍黃軼鋒王勇剛

目的 探討早期手術(shù)治療在頸椎過伸性損傷治療中的臨床效果。方法 選取 2005年 12月至 2013年1月治療的48例過伸性頸椎頸髓損傷患者，對(duì)35例接受手術(shù)治療的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)6.5～18個(gè)月（平均12.5個(gè)月）的隨訪，所有病例均獲得骨性愈合。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：術(shù)前A級(jí)2例、B級(jí)6例、C級(jí)22例、D級(jí)5例；術(shù)后A級(jí)1例、B級(jí)4例、C級(jí)5例、D級(jí)10例、E級(jí)15例。結(jié)論 頸椎過伸性損傷早期手術(shù)治療可獲得良好的臨床效果。

過伸性損傷 頸椎 手術(shù)

頸椎過伸頸髓損傷是一種常見的頸椎損傷，隨著MRI檢查的逐漸普及對(duì)頸椎過伸性損傷認(rèn)識(shí)亦逐漸加深。文獻(xiàn)報(bào)道過伸性頸椎損傷占頸椎損傷的35%～60%［1］，有學(xué)者認(rèn)為頸椎過伸性損傷多見于＞50歲的中老年人［2］。過伸性頸椎損傷患者遭受暴力程度不同，可引起不同程度的頸脊髓損傷，輕者可無明顯神經(jīng)癥狀，重者可導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至危及生命?，F(xiàn)回顧性分析2005年12月至2013年1月本院收治48例過伸性頸椎頸髓損傷患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文48例患者中男39例，女9例；年齡27～77歲，其中＜45歲18例，≥45歲30 例。病程：0.5h～2d。致傷原因：平地跌倒，頭面部撞擊物體10例；高處跌落，頭面部撞物體致傷18例；汽車肇事如緊急剎車，或汽車撞擊驟停，額面部撞擊物體17例；體育運(yùn)動(dòng)傷3例；其中有明顯顏面部撞擊者32例。按 ASIA Frankel分級(jí)：A 級(jí)3例、B 級(jí)6例、C 級(jí)24 例、D 級(jí)15例，其中D級(jí)中8例癥狀輕微，僅單側(cè)或雙側(cè)上肢輕度感覺障礙或痛覺過敏，無運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2影像學(xué)資料 本組病例均行頸椎正側(cè)位 X 線片及MRI 檢查，18例同時(shí)行CT檢查。X 線、CT提示：頸椎存在不同程度退變22例，無明顯骨質(zhì)增生、頸椎生理弧度改變、韌帶鈣化、椎間隙變狹26例；其中存在頸椎不穩(wěn)定5例，存在椎體前方三角形小骨片4例，有椎前軟組織陰影增寬5例，后縱韌帶骨化1例。MRI主要表現(xiàn)有椎體前方、側(cè)后小關(guān)節(jié)間不同程度的出血、水腫信號(hào)改變；脊髓內(nèi)出血、水腫的損傷性改變；椎間盤、黃韌帶、后縱韌帶突入椎管壓迫脊髓以及頸椎輕度移位不穩(wěn)定的影像學(xué)改變等。其中單節(jié)段椎間盤突出16例，2～3節(jié)段椎間盤突出14例，4個(gè)節(jié)段椎間盤突出1例；合并后韌帶骨化1例；合并黃韌帶增厚3例；T1T2脊髓內(nèi)信號(hào)改變30例；椎前有條狀信號(hào)改變25例；表現(xiàn)為椎間盤水平損傷5例；頸椎輕度移位6例；合并椎體后方軟組織信號(hào)改變13例。

1.3治療方法 確診為頸椎過伸性損傷患者入院后均行頸托固定，外傷后 8h 內(nèi)入院者給予甲強(qiáng)龍沖擊治療。其中Frankel 分級(jí)D級(jí)中 10例（包括8例D級(jí)癥狀輕微者）、C級(jí)2例、A級(jí)1例選擇非手術(shù)治療或轉(zhuǎn)至外院治療，其余病例均根據(jù)影像資料選擇減壓、融合節(jié)段及前后位手術(shù)入路方式。行頸前路椎間盤切除或椎體次切、減壓并取三面皮質(zhì)髂骨或加鈦網(wǎng)植骨、前路鋼板固定28例，單純后路切除病變節(jié)段全椎板、植骨加側(cè)塊釘棒內(nèi)固定5例，前路減壓植骨內(nèi)固定后再行后路固定2例。術(shù)后常規(guī)頸托固定3個(gè)月，常規(guī)圍手術(shù)期抗生素、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用。術(shù)后24h后開始行四肢主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，并定期行X線或加CT、MRI復(fù)查。

2　結(jié)果

本組接受手術(shù)治療共35例，均進(jìn)行6.5～18個(gè)月的隨訪，平均隨訪12.5個(gè)月，所有病例均獲得骨性愈合。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：術(shù)前A級(jí)2例、B級(jí)6例、C級(jí)22例、D級(jí)5例。術(shù)后A級(jí)1例、B級(jí)4例、C級(jí)5例、D級(jí)10例、E級(jí)15例。（附圖1、2）。

圖1　頸椎過伸性損傷患者DRMR片

圖2　頸椎過伸性損傷患者DRMR片

3　討論

過伸性頸椎脊髓損傷系指外力造成頸椎過度向后伸展而引起的一系列較有特征的頸椎骨關(guān)節(jié)、韌帶及椎間盤與脊髓的損傷，過伸性頸椎損傷依暴力的大小不同依次傷及前縱韌帶、椎間盤、脊髓及后部附件結(jié)構(gòu)。外力以頸椎后柱為支點(diǎn)，其最大受力點(diǎn)為頸椎椎間盤及前縱韌帶，當(dāng)頸椎遭受超過生理極限的外力后，使上位椎體向后移位，下位椎體相對(duì)向前移位并同時(shí)損傷頸椎間盤，而頸髓可因頸椎間盤損傷向后方突出或被椎體后緣、黃韌帶皺褶相互擠壓，造成以頸脊髓中央管為中心的損傷，亦可因頸椎間盤突出后壓迫脊髓前動(dòng)脈或溝動(dòng)脈致頸髓前角、灰質(zhì)聯(lián)合部缺血、缺氧而損傷。頸椎退變或發(fā)育性頸椎管狹窄者可因其椎管內(nèi)儲(chǔ)備間隙（容積）減小，輕微的過伸外力即可導(dǎo)致本病。本組中提示中老年患者多由較輕的外力造成，所占比例較高（30/48），而青年患者多由較嚴(yán)重的外力所致，相對(duì)較少（18/48），可見本病的發(fā)生于中老年與青年患者存在不同的病理基礎(chǔ)。

對(duì)伴有明顯的頸椎骨折脫位的過伸性損傷的外科手術(shù)干預(yù)毋庸質(zhì)疑，但對(duì)未見明顯骨折脫位的頸椎過伸損傷的外科干預(yù)存在爭(zhēng)議，此類患者在早期治療過程中，有限的神經(jīng)功能恢復(fù)會(huì)干擾醫(yī)師和患者的判斷力，從而喪失了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。Chenetal等［3］研究發(fā)現(xiàn)，急性頸脊髓損傷后，盡早手術(shù)減壓是拯救瀕臨缺血壞死的脊髓神經(jīng)組織、最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵。李雷等［4］認(rèn)為如果條件允許，急性頸髓損傷手術(shù)急診應(yīng)在24h內(nèi)盡早進(jìn)行，如＞24 h，可考慮先

防治其并發(fā)癥，手術(shù)可延至1周后進(jìn)行。楊建東等［5］對(duì) 53 例頸脊髓損傷患者對(duì)比、觀察發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)間延長(zhǎng)神經(jīng)功能恢復(fù)相差不大，即脊髓傷后1～3d內(nèi)手術(shù)與3～7d內(nèi)手術(shù)， 其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)相似?？紤]到3～7d內(nèi)為創(chuàng)傷反應(yīng)的高峰期，手術(shù)并發(fā)癥多，如不能在脊髓傷后3d內(nèi)手術(shù)，建議在1周左右手術(shù)，并不影響其遠(yuǎn)期效果。賈連順等［6］認(rèn)為頸脊髓損傷最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后3d內(nèi)。如喪失此最佳時(shí)機(jī)，頸椎損傷后3～7d是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈的階段，此時(shí)手術(shù)的并發(fā)癥和病死率較高，屬于頸椎外傷手術(shù)的危險(xiǎn)期。本組患者在24h內(nèi)手術(shù)2例，＞7d手術(shù)5例，其余均在≤7d手術(shù)。作者認(rèn)為雖然頸椎過伸性損傷越早減壓其治療效果越好，但該病的發(fā)生多見于老年人，且多數(shù)患者存在合并傷或原有較多的基礎(chǔ)性疾病，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈的階段進(jìn)行手術(shù)，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，應(yīng)慎重選擇。

本組病例中，影像學(xué)上的確可見不同程度的頸椎退變性改變。但對(duì)此類患者具體采取何種手術(shù)方式最為合理，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于頸椎過伸性損傷大部分存在急性頸椎間盤突出，傷后幾乎均存在來自脊髓前方的壓迫，前路減壓、植骨內(nèi)固定可直接、徹底解除壓迫，切除增生的骨贅、退變突出的髓核、骨化的后縱韌帶，又較多因素干擾損傷節(jié)段的脊髓，當(dāng)防止加重脊髓損傷；同時(shí)立即恢復(fù)頸椎的前、中柱的高度和穩(wěn)定性。因此，對(duì)于過伸性頸椎頸髓損傷患者，前路手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到解除頸髓壓迫、減緩頸髓的繼發(fā)性損害，并重建頸椎的穩(wěn)定性的目的。田紀(jì)偉等［7］通過比較后認(rèn)為，前路減壓內(nèi)固定是過伸性頸椎脊髓損傷首選的手術(shù)方式。何仿等［8］對(duì)47例患者行頸前路組、后路組、前后聯(lián)合入路三種手術(shù)方式，進(jìn)行療效回顧性分析，認(rèn)為前路減壓內(nèi)固定是過伸性頸椎頸髓損傷首選的手術(shù)方式，后路是輔助的手術(shù)方法，而前后聯(lián)合入路減壓最為徹底，但聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不能作為過伸性頸椎頸髓損傷的常規(guī)術(shù)式，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。本組行前路手術(shù)28例、單純后路治療5例，前后路聯(lián)合治療2例。經(jīng)隨訪，其神經(jīng)功能均得到了不同程度的恢復(fù)。對(duì)于脊髓前方有三個(gè)節(jié)段以上壓迫、連續(xù)性后縱韌帶骨化或合并有多節(jié)段黃韌帶增厚者，單純前路無法進(jìn)行較徹底的減壓，后路或前后路聯(lián)合手術(shù)可獲較為滿意的結(jié)果。

1 賈連順.對(duì)過伸性頸脊髓損傷的再認(rèn)識(shí).中華外科雜志,2007,45（6）：363～365.

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4 李雷,白倫浩,王歡,等.不同時(shí)期手術(shù)對(duì)急性頸髓損傷療效的影響.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,33（4）：365.

5 楊建東,馮新民,蔣百川,等.頸脊髓損傷后外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25（5）：388～390.

6 賈連順,葉添文.頸椎損傷治療的現(xiàn)代概念.中華創(chuàng)傷雜志,2004,20（4）： 195～197.

7 田紀(jì)偉,袁文.頸椎過伸性損傷的手術(shù)方式探討.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,92（27）：1885.

8 何仿,茍三懷,馬騁,等.過伸性頸椎頸髓損傷的手術(shù)入路療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006,8（2）：139～142.

Objective To investigate the clinical effect of early surgery in the treatment of cervical hyperextension injury.Method 48 cases of cervical hyperextension injury from 2005 December to 2013 January in our hospital，of which 35 patients underwent operation treatment ，were retrospectively analyzed. Result After 6.5-18 months（average 12.5 months）follow-up，all cases obtained bone healing. The postoperative neurological function by Frankel classifi cation are as follows： 1 cases of Grade A， 4 cases of grade B， 5 cases of grade C， 10 cases of grade E， and 15cases of grade D， compared with 2 cases of Grade A， 6 cases of grade B， 22 cases of grade C， 5 cases of grade D pre-operatively. Conclusion Early surgery in patients with cervical hyperextension injury can achieve good clinical effect.

Hyperextension injury Cervical Surgery

·基礎(chǔ)研究·

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院骨一科