子宮頸LEEP術(shù)后宮頸管粘連及相關(guān)因素的分析

方巧蘭　吳麗麗

子宮頸LEEP術(shù)后宮頸管粘連及相關(guān)因素的分析

方巧蘭吳麗麗

目的 探討行子宮頸線圈電切術(shù)（LEEP）后患者發(fā)生宮頸管粘連的影響因素。方法 回顧性分析2009年1月至2013年12月行LEEP術(shù)的高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN）437例患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)宮頸管粘連19例，發(fā)生率約4.35%。單因素分析發(fā)現(xiàn)患者年齡>45歲及宮頸創(chuàng)面感染是宮頸管粘連的高危因素。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>45歲是與宮頸管粘連高度相關(guān)因素，其危險(xiǎn)度為3.420。結(jié)論 圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者宮頸管粘連發(fā)生率高，需重視；掌握手術(shù)深度，盡量避免二次手術(shù)，減少術(shù)后感染可減少LEEP術(shù)后宮頸管粘連的發(fā)生概率。

高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變 LEEP術(shù) 宮頸管粘連

近年來國內(nèi)外運(yùn)用子宮頸線圈電切術(shù)（LEEP）診治子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN），既可為宮頸微小浸潤癌的進(jìn)一步診治提供依據(jù)，亦可防止子宮頸癌的發(fā)生。LEEP術(shù)操作簡單、損傷小、恢復(fù)快，但仍存在術(shù)后大出血、感染、宮頸管粘連等并發(fā)癥。本文回顧性分析5年來本院收治的高級(jí)別CIN患者LEEP術(shù)后發(fā)生宮頸管粘連的臨床病理資料，分析可能與其相關(guān)的高危因素。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2009年1月至2013年12月本院收治的高級(jí)別CIN患者共437例，年齡21～67歲，平均43.61歲。平均孕次4.19次，平均產(chǎn)次1.84次。437例患者中CIN2 84例，CIN2～3 181例，CIN3 167例，宮頸原位癌5例。其中共19例發(fā)生宮頸管粘連，發(fā)生率為4.35%。

1.2手術(shù)方法 選擇在月經(jīng)干凈后3～7d行LEEP術(shù)，患者取膀胱截石位，充分暴露子宮頸后，先行碘染試驗(yàn)確定及描記子宮頸、陰道壁和陰道穹窿部不典型增生區(qū)。根據(jù)病灶范圍，選擇合適大小的線圈電極。切除范圍均從碘染不著色區(qū)外緣4～5mm，電刀垂直方向做一線的環(huán)形切口，深3mm，然后以宮頸為軸線向內(nèi)呈30°逐漸向?qū)m頸深部錐形切入，邊切、邊止血，逐漸向內(nèi)收，如此將宮頸組織呈錐狀切下，錐高為1.5～2cm，宮頸創(chuàng)面用電凝止血。切除組織經(jīng)家屬過目后以10%甲醛固定、待測。

1.3術(shù)后宮頸管粘連的診斷 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)血排出困難，是否伴有嚴(yán)重痛經(jīng)，或周期性下腹痛，和/或錐切術(shù)后3個(gè)月婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸外表有粘連、宮頸口變形，宮頸管探查探針無法探入或探入困難者為術(shù)后宮頸管粘連病例。

1.4宮頸創(chuàng)面出血、感染的診斷 術(shù)后第1天至術(shù)后第1次月經(jīng)轉(zhuǎn)歸前宮頸創(chuàng)面出血總量＞200ml為宮頸創(chuàng)面出血者。術(shù)后第1天至術(shù)后月經(jīng)第1次轉(zhuǎn)歸前下腹墜脹痛，伴或不伴體溫＞37.5℃，且宮頸、陰道分泌物有異味，行宮頸分泌物培養(yǎng)提示細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.5影響因素 術(shù)前完善臨床資料，記錄孕次、產(chǎn)次、年齡等。記錄住院期間宮頸創(chuàng)面出血和感染情況。隨訪記錄出院后宮頸創(chuàng)面出血、感染以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)宮頸管有無粘連。對(duì)兩組進(jìn)行以下因素的比較：年齡、孕次、產(chǎn)次、病理級(jí)別、宮頸初次/二次手術(shù)、宮頸創(chuàng)面是否出血、宮頸創(chuàng)面是否感染。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。宮頸管粘連率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二項(xiàng)分類logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1高級(jí)別CIN患者行LEEP術(shù)宮頸管粘連的單因素分析 見表1。

表1　高級(jí)別CIN患者行LEEP術(shù)后宮頸管粘連的單因素分析

2.2高級(jí)別CIN患者行LEEP術(shù)宮頸管粘連的多因素分析 見表2。

表2　高級(jí)別CIN行LEEP術(shù)后宮頸管粘連的多因素分析

3　討論

宮頸LEEP術(shù)術(shù)后宮頸管狹窄粘連對(duì)術(shù)后宮頸隨訪帶來困難，增加隨訪時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查取材的難度，降低了對(duì)CIN復(fù)發(fā)及殘留的敏感性。因此，如何降低術(shù)后宮頸狹窄粘連是關(guān)注的重點(diǎn)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道宮頸管粘連發(fā)生率為1%～10.2%［1～3］。但對(duì)于引起宮頸管粘連發(fā)生率差異較大的原因并無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。Boulanger等［6］統(tǒng)計(jì)1993年至1999年間收治的738例患者，其中已絕經(jīng)78例，研究表明絕經(jīng)后組發(fā)生宮頸管粘連率約7.3%，明顯高于絕經(jīng)前。Baldauf［7］發(fā)現(xiàn)年齡＞50歲者發(fā)生宮頸管粘連的危險(xiǎn)度為3.07。張志毅［8］指出年齡＞45歲為接受LEEP患者發(fā)生頸管粘連的高危因素。本資料分析發(fā)現(xiàn)年齡＞45歲組術(shù)后發(fā)生宮頸管粘連率較年齡＜45歲組明顯升高（P=0.006），多因素分析其危險(xiǎn)度為3.420，分析其原因可能與絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期患者體內(nèi)生殖激素水平下降，由此導(dǎo)致的修復(fù)能力下降，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上移及宮頸萎縮相關(guān)。提示對(duì)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者術(shù)后隨訪需加強(qiáng)婦科檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸管粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

Baldauf等［7］分析發(fā)現(xiàn)宮頸錐切深≥20mm者危險(xiǎn)度約5.38，認(rèn)為是宮頸管狹窄粘連的主要因素。Suh-Burgmann［4］考慮二次錐切手術(shù)亦是頸管粘連高發(fā)的相關(guān)因素。本資料對(duì)象為接受LEEP的高級(jí)別CIN患者，切下組織標(biāo)本錐高均為1.5～2.0mm，但發(fā)現(xiàn)二次錐切術(shù)者頸管粘連發(fā)生率約14.3%，明顯高于初次錐切手術(shù)者（4.0%），考慮二次錐切手術(shù)剩余頸管長度明顯縮短，但兩組之間差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與二次錐切術(shù)者較少相關(guān)。

Suh-Burgmann［4］亦曾報(bào)道認(rèn)為術(shù)后感染、術(shù)后出血時(shí)間延長是造成宮頸管粘連的原因。本資料發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染組發(fā)生宮頸管粘連幾率較未感染組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。此外，本資料亦發(fā)現(xiàn)隨著孕次的增多，宮頸LEEP術(shù)后宮頸管粘連的發(fā)生率升高，但孕次＞3次者較≤3次者無顯著性差異，產(chǎn)次增加對(duì)宮頸管粘連發(fā)生率無顯著影響?？紤]既往過多的流產(chǎn)史使得宮頸管內(nèi)膜損傷暴露，而LEEP術(shù)中頸管搔刮增加宮頸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致宮頸管粘連發(fā)生率升高，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分層研究。

綜上所述，作者認(rèn)為規(guī)范的手術(shù)步驟，掌握LEEP手術(shù)深度，盡量避免二次手術(shù)，減少術(shù)后感染發(fā)生概率，是預(yù)防及降低宮頸管狹窄粘連的有效措施。此外，針對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者需加強(qiáng)隨訪。

1 錢菊芬, 陶愛群. 宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變療效比較. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2013, 21（4）：263～265.

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5 黃鳳雁,于愛軍.宮頸錐形切除術(shù)后宮頸管粘連的影響因素分析. 腫瘤學(xué)雜志, 2011, 17（7）：537～538.

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7 Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, et al. Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization.Obstet Gynecol, 1996, 88（6）： 933～938.

8 張志毅.婦科腫瘤手術(shù)學(xué).上海：科學(xué)技術(shù)出版社,2009.91.

322000 浙江省義烏市婦幼保健院