嚴重骨盆骨折急救早期限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用

楊錦平　牛志輝　陳權(quán)海

嚴重骨盆骨折急救早期限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用

楊錦平牛志輝陳權(quán)海

目的 探討嚴重骨盆骨折后早期液體復(fù)蘇方法。方法 Tile C型嚴重骨盆骨折患者29例，隨機分為A、B兩組，A組15例進行常規(guī)液體復(fù)蘇，B組14例限制性液體復(fù)蘇，比較兩組24h內(nèi)總的輸血量、凝血指標的變化，MODS發(fā)生率、病死率。結(jié)果 B組24h時內(nèi)輸血量、凝血指標的變化、MODS發(fā)生率、病死率明顯低于A組（P＜0.05）。結(jié)論 早期采取限制性液體復(fù)蘇較常規(guī)液體復(fù)蘇，可以有效提高嚴重骨盆骨折搶救成功率，降低病死率。

嚴重骨盆骨折 急救 限制性液體復(fù)蘇

嚴重骨盆骨折屬于高能量暴力型損傷，病死率較高。本文總結(jié)分析了2010年1月至2014年3月本院采取不同液體復(fù)蘇方式救治的嚴重骨盆骨折后創(chuàng)傷性休克患者29例的資料，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 符合入選條件（骨盆骨折類型為Tile C形骨折，入院首次收縮壓≤90mmHg），本組共29例，男24例，女5例；年齡25～78歲，平均45.6歲。受傷原因：車禍撞擊及碾壓21例，高處墜落5例，墻壁倒塌擠壓2例，兩船相撞1例。就診時間0.5～3h。

1.2急救及液體復(fù)蘇方法 進入急診室后立即進行搶救，建立靜脈雙通道，嚴重者給予深靜脈輸液，同時進行X線及CT檢查，明確骨折為Tile C型后分組：（1）常規(guī)液體復(fù)蘇組（A組）：立即給予用平衡液加快補液，同時輸血，盡可能將收縮壓保持在＞90mmHg。（2）限制性液體復(fù)蘇組（B組）：用平衡液及全血維持收縮壓在70～80mmHg，積極進行術(shù)前準備，在到達急診室1h內(nèi)盡快實施控制性手術(shù)。然后再考慮其他治療（包括保持呼吸道通暢，傷口包扎，骨折外固定等）。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，數(shù)據(jù)之間比較用t檢驗，計數(shù)資料樣本率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組傷后24h輸血量、凝血功能、多器官功能不全綜合征（MODS）發(fā)生率、病死率，B組效果明顯優(yōu)于A組，見表1。

表1　兩組復(fù)蘇效果比較（x±s）

3　討論

嚴重骨盆骨折其出血來源問題存在爭議，Huittinen VM等［1］認為骨盆骨折后動脈性出血僅占10%～20%，80～90%的出血均來自于腹膜后靜脈。而呂琦等［2］總結(jié)21例骨盆骨折并出血性休克，共19例行動脈造影，發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)、外動脈損傷12例，動脈性出血占63.2%，其余為彌漫性骨折面滲血，故嚴重骨盆骨折后常存在不同程度的失血性休克，如何正確的進行早期液體復(fù)蘇對患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

對嚴重骨盆骨折早期創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇，常規(guī)液體復(fù)蘇認為，應(yīng)采取盡快、盡早的大量補液、輸血等恢復(fù)有效血容量，提升收縮壓在＞90mmHg，維持重要臟器的血液灌流，防止休克進一步發(fā)展。然而，臨床中部分患者采取常規(guī)液體復(fù)蘇很快死亡。本資料中A組患者死亡6例，均存在早期大量輸液輸血后血壓短時間內(nèi)回升至＞90mmHg，但很快血壓急劇下降，昏迷，DIC形成，死亡。限制性液體復(fù)蘇在一定的復(fù)蘇時間范圍內(nèi)可避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用，能有效地改善休克期組織臟器的灌注和氧供，又不致血液過度稀釋，減少創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生，在允許的低血壓范圍內(nèi)有效地預(yù)防血栓脫落和再出血，減少細胞凋亡，維護機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可提高生存率。本資料結(jié)果也說明限制性液體復(fù)蘇對失血性休克患者凝血影響明顯減小，提示對嚴重骨盆骨折早期，在維持一定收縮壓的情況下（本組收縮壓維持在70～80mmHg），限制性液體復(fù)蘇有良好的療效。

嚴重骨盆骨折合并未控制性活動性出血者，早期行限制性液體復(fù)蘇對患者有益，但重型骨盆骨折的治療常合并多臟器損傷，需要多學科、多部門密切配合，要切實降低病死率，僅單一的實行限制性液體復(fù)蘇、骨盆支架外固定、腹膜外填塞技術(shù)等獨立的處理方式尚嫌不夠，必須建立一支以外科為主的骨盆骨折救治團隊，對其進行及時有效的干預(yù)，才是最好的辦法。

1 Huittinen VM,Slatis P. Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures.Surg,1973,73：454～462.

2 呂琦,張志宏,余紅平.27例嚴重骨盆骨折及其合并癥的急診救治體會.實用骨科雜志,2004,10（5）：395～397.

521000 廣東潮州 解放軍188醫(yī)院（楊錦平 陳權(quán)海）

521000 廣東潮州 解放軍75240部隊衛(wèi)生隊（牛志輝）