后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折臨床療效觀察

徐　瑋　孔榮　禹德萬　李守民　夏睿　黃威

后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折臨床療效觀察

徐瑋孔榮禹德萬李守民夏睿黃威

目的 探討后內(nèi)側(cè)切口在脛骨平臺后側(cè)骨折中應(yīng)用的臨床療效。方法 2012年4月至2014年4月10例脛骨平臺后側(cè)骨折患者，采用后內(nèi)側(cè)切口入路進行手術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪3~14個月，所有患者均獲愈合，平均愈合時間14.5周，術(shù)后6個月關(guān)節(jié)活動度平均為3°~118°，HSS評分平均為87.2分。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨后側(cè)平臺骨折安全性高，損傷小，暴露充分，內(nèi)固定置入方便，是治療脛骨平臺后側(cè)骨折的有效措施。

脛骨平臺骨折 后內(nèi)側(cè)入路 內(nèi)固定 支撐鋼板

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的常見骨折之一，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療復雜，尤其是合并脛骨平臺后髁骨折患者治療更為困難。本院自2012年4月至2014年4月收治10例脛骨平臺后側(cè)骨折患者，采用后內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)治療，獲得良好效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 10例患者中男6例，女4例；年齡22～66歲，平均45.6歲。所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間平均為9.1d。致傷原因：車禍傷6例、墜落傷2例、摔傷2例。骨折類型：后內(nèi)側(cè)骨折4例、后內(nèi)側(cè)后外側(cè)均累及2例、后內(nèi)側(cè)后外側(cè)及前外側(cè)同時累及4例。

1.2手術(shù)方法 患者采用俯臥位或漂浮體位，在腘窩區(qū)作10～15cm倒L形切口，切口橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠端，掀起全厚筋膜皮瓣后，保護大隱靜脈及隱神經(jīng)，鈍性分離后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并部分剝離腘肌及比目魚肌，使用Hoffmann拉鉤將其掀向外側(cè)，即可暴露后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)平臺，復位后使用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊，植骨并復位關(guān)節(jié)面后橈骨遠端斜T形鋼板預(yù)彎后固定后外側(cè)平臺，植骨均采用同種異體骨。如合并前外側(cè)平臺骨折，則需聯(lián)合使用前外側(cè)標準切口，植骨并復位后予前外側(cè)鎖定鋼板固定。術(shù)中常規(guī)使用C臂X線機熒屏檢測，觀察關(guān)節(jié)面復位情況及內(nèi)固定位置。有1例患者合并前交叉韌帶止點撕脫骨折，于前內(nèi)側(cè)入路復位后予空心釘固定，其他合并韌帶損傷需手術(shù)修復患者均Ⅱ期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后即進行肌肉舒縮鍛煉，患肢抬高，術(shù)后抗生素使用48h，并予脫水消腫處理，可根據(jù)固定情況給予石膏或支具制動，術(shù)后2～3周開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，8周后逐漸負重行走。

1.4療效評價 所有患者均于術(shù)后及術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年復查攝X線片，觀察骨折復位固定及愈合情況，并記錄膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后6個月采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分表（HSS）［1］對膝關(guān)節(jié)功能進行評分：疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪椖可婕笆欠裥枰狡鳌?nèi)外翻畸形及伸直不全等?？偡?00分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2　結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間3～14個月。術(shù)后1例患者出現(xiàn)后內(nèi)側(cè)皮瓣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥處理待創(chuàng)面穩(wěn)定后行植皮術(shù)，創(chuàng)面痊愈。術(shù)后X線片示7例患者解剖復位，2例患者關(guān)節(jié)面塌陷＜3mm，1例患者關(guān)節(jié)面寬度增加＜2mm，所有患者均獲愈合，平均愈合時間14.5周（11～16周），術(shù)后6個月關(guān)節(jié)活動度平均為3°～118°，HSS評分平均為87.2分（78～97分）。見圖1～5。

圖1　腸骨平臺后側(cè)骨折 術(shù)前X線片

圖2　術(shù)前三維CT

圖3　術(shù)后X線片

圖4　術(shù)后切口情況

圖5　術(shù)后半年功能情況

3　討論

近年來隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷患者不斷增多，脛骨平臺骨折特別是復雜骨折發(fā)生率也隨之增加。而在復雜脛骨平臺骨折中，相當多患者合并后側(cè)平臺骨折，在Schatzker IV型及V型脛骨平臺骨折中，45.2%合并有不同程度的后側(cè)平臺開裂［2］這些骨塊復位不佳或固定不穩(wěn)均容易導致內(nèi)側(cè)股骨髁向后下方半脫位，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能［3］。

X線檢查是評估骨折的首選影像學檢查，標準的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片可提供骨折的基本形態(tài)信息。但是X線檢查對于后側(cè)平臺骨折情況及關(guān)節(jié)面塌陷范圍程度顯示有限，目前臨床多強調(diào)CT檢查的重要性［4］，CT檢查能提供骨折的橫斷面解剖信息，并通過重建顯示矢狀面及冠狀面的情況，明確骨折線的走行和后側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷的范圍和程度，應(yīng)作為脛骨平臺骨折的術(shù)前常規(guī)檢查。

脛骨平臺骨折的分型常用Schatzker分型和AO分型，Schatzker分型綜合考慮形態(tài)學特征、病理生理因素及治療方法，易于記憶；而AO分型對骨折的形態(tài)描述更為詳細，是一種較為標準的分型，便于同行之間進行交流，但是難于記憶。但是上述分型方法都是在膝關(guān)節(jié)X線片的基礎(chǔ)上建立起來的，而對冠狀面上的脛骨平臺后側(cè)骨折無準確具體描述。隨著CT的應(yīng)用，國內(nèi)外學者們對于后側(cè)平臺骨折有了更進一步的認識。羅從風等［5］提出了基于CT的“三柱分型”理論，有助于指導手術(shù)入路及內(nèi)固定方法。

經(jīng)典的脛骨平臺手術(shù)入路包括前外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路，但均不能良好顯示后側(cè)脛骨平臺骨折情況。Bhattacharyya等［6］采用后方“S”形入路處理脛骨平臺后側(cè)裂開骨折，骨折全部愈合。但該入路手術(shù)顯露操作繁瑣，易損傷血管神經(jīng)，臨床上目前較少采用。Carlson等［7］采用后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口治療脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折，結(jié)果顯示治療效果優(yōu)良。但增加了手術(shù)創(chuàng)傷及皮瓣壞死感染等并發(fā)癥發(fā)生率。至于Lobenhoffer［8］采用的經(jīng)腓骨頸截骨的后外側(cè)入路則增加了截骨的創(chuàng)傷和損傷腓總神經(jīng)的風險。

作者認為后內(nèi)側(cè)入路具有以下優(yōu)點：（1）術(shù)中向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，可顯露大部分后側(cè)平臺，操作空間大。（2）后內(nèi)側(cè)倒L切口較S形切口不跨越腘窩橫紋，術(shù)后瘢痕攣縮、功能障礙的風險降低，對膝關(guān)節(jié)遠期功能影響小。（3）術(shù)中肌肉軟組織墊的保護，血管神經(jīng)等重要組織損傷的可能性小，安全性高。（4）后內(nèi)側(cè)無膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及鵝足等結(jié)構(gòu)阻擋，無重要血管神經(jīng)阻擋，便于置入內(nèi)固定材料。但該切口仍然有其局限性，主要是對關(guān)節(jié)面尤其是后側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的觀察不夠充分，常需要借助遠端骨折線的復位確定關(guān)節(jié)面復位情況；而且后側(cè)尤其是后外側(cè)尚無專用的解剖型鋼板。

由于膝關(guān)節(jié)后方有重要的血管及神經(jīng)，術(shù)中采用稍屈膝位顯露能降低血管、神經(jīng)張力，避免牽拉損傷，術(shù)中一般不需要切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，孫輝等［9］也從解剖學研究加以證實。由于后側(cè)平臺骨折多為屈膝位損傷機制，故復位時采用伸膝位復位骨折，利用后關(guān)節(jié)囊的張力和膝關(guān)節(jié)的扣鎖機制，使關(guān)節(jié)面復位。對于關(guān)節(jié)面塌陷患者，常規(guī)采用同種異體骨植骨復位關(guān)節(jié)面，植骨可以使關(guān)節(jié)面得到支撐、增加骨折穩(wěn)定性和促進骨折愈合。使用同種異體骨可減少取自體骨帶來的損傷，縮短手術(shù)時間。植骨時要適當超限，因為負重后關(guān)節(jié)面高度常丟失一部分。脛前軟組織較少，自后向前固定的螺釘如果較長，可能會在膝關(guān)節(jié)屈曲時刺激皮膚，要選擇合適長度的螺釘。對于術(shù)中需使用聯(lián)合切口患者，術(shù)中后內(nèi)側(cè)鋼板所用螺釘不宜過長，以免影響外側(cè)骨折復位。脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折常合并軟組織損傷，術(shù)前應(yīng)仔細檢查，必要時MRI檢查，術(shù)中充分暴露并探查，Ⅰ期或Ⅱ期關(guān)節(jié)鏡修復合并傷。

對于脛骨后側(cè)平臺骨折的內(nèi)固定選擇，有學者［10］建議單獨用外側(cè)鎖定鋼板來固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，但已有生物力學實驗證實后內(nèi)側(cè)T形支撐接骨板固定強度及穩(wěn)定性最好。作者在前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)脛骨平臺多選擇鎖定鋼板，因為脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且脛骨近端為松質(zhì)骨，鎖定鋼板的螺釘與鋼板可以鎖定固定，使骨、釘、鋼板有機結(jié)合為一體，對于骨質(zhì)疏松者或粉碎骨折者，增加了鋼板與骨的把持力，尤其適用于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；鎖定鋼板的內(nèi)固定支架功能，減少了對鋼板下骨和骨膜血運的破壞，而且不需預(yù)彎塑形。但是鎖定鋼板的使用也有其適應(yīng)證和技巧，如骨干應(yīng)該使用較少的螺釘，而靠近關(guān)節(jié)面處應(yīng)使用較多螺釘，避免出現(xiàn)骨折不愈合。對于后側(cè)支撐鋼板，多選擇橈骨遠端斜T形鋼板，因其厚度較薄，便于預(yù)彎塑形，置入后對周圍組織刺激少。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)切口治療脛骨后側(cè)平臺骨折安全性高，損傷小，暴露充分，內(nèi)固定置入方便，可供臨床參考。但本資料中病例數(shù)較少，隨訪時間短，尚需進一步的大樣本臨床研究。

1 Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et a1.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses.J Bone Joint Surg Am, 1976, 58（6）：754～765.

2 Barei DP,O'Mara TJ,Taitsman LA,et a1.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns.J Orthop Trauma,2008,22（3）：176～182.

3 Jiang R,Luo CF,Zeng BF.Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia.Clin Biom ech（Bristol,Avon）,2008,23（8）：1059～1064.

4 李敏中,鄭啟新,向崢,等. 螺旋CT三維重建影像在脛骨平臺骨折診療中的價值.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7：957～995.

5 羅從風.胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11（3）：20l～205.

6 Bhattacharyya T,McCarty LP 3rd,Harris MB,et a1.The posterior shearing tibial plateau fracture：treatment and results via a posterior approach.J Orthop Tramna,2005,19（5）：305～310 .

7 Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,2005,19（2）：73～78.

8 Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al.Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures.Unfall chirurg,1997,100（12）：957～967.

9 孫輝,羅從風,曾炳芳.脛骨平臺后側(cè)骨折新型手術(shù)徑路解剖學研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10（8）：765～769.

10 G?sling T, Schandelmaier P, Marti A,et al. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures： a biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating. J Orthop Trauma. 2004,18（8）：546～551.

230001 安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨一科