早期PN聯(lián)合EN支持治療在老年胃癌術(shù)后中的應(yīng)用

史松濤　宋　偉　甘新君

早期PN聯(lián)合EN支持治療在老年胃癌術(shù)后中的應(yīng)用

史松濤宋偉甘新君

目的 觀察早期腸外營養(yǎng)（PN）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療在老年胃癌術(shù)后中的應(yīng)用效果。方法 將48例老年胃癌患者隨機分為觀察組和對照組各24例，術(shù)后分別行PN聯(lián)合EN治療和全腸外營養(yǎng)治療。比較兩組手術(shù)前后血清C反應(yīng)蛋白、白蛋白、CD3、CD4、CD4/ CD8以及術(shù)后肛門排氣時間、感染發(fā)生率和住院時間，并比較治療效果。結(jié)果 術(shù)后第7天，患者血清CRP水平、T細(xì)胞亞群、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后感染率、術(shù)后住院時間觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PN聯(lián)合EN有助于提升患者免疫功能，減輕術(shù)后機體創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)。

老年胃癌 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)

胃癌患者由于進(jìn)食受影響以及腫瘤自身的消耗，常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又影響術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)、免疫功能調(diào)節(jié)等。作者對24例老年胃癌術(shù)后患者行早期腸外營養(yǎng)（PN）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療，取效較好。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月本院治療的老年胃癌患者48例，男36例，女12例；平均年齡（76.2±4.5）歲。其中I期3例、II期25例、IIIa期15例、IIIb期5例。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)31例、全胃切除術(shù)7例、根治性近端胃切除5例、姑息性胃癌切除術(shù)5例。隨機分為觀察組與對照組各24例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者均于術(shù)中放置Folcare鼻腸營養(yǎng)管。（1）對照組：術(shù)后第1天開始給予PN支持，熱量為125kJ/（kg·d），由30%脂肪乳劑和葡萄糖供能。脂糖比例為4：6，氮量為0.2g/（kg·d），氮源由8.5%樂凡命供給，熱氮比為621kJ：1g，同時補充電解質(zhì)，維生素和微量元素。加入3L袋中心靜脈輸注。輸注時間＞12h，連續(xù)7d。（2）觀察組：術(shù)后第1天開始給予EN支持，熱量為125kJ/（kg·d），術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)管滴入5%葡萄糖鹽水250ml，如無不適第2天開始滴入瑞素（華瑞制藥）500ml，滴速由20ml/h開始，第3天開始滴入瑞素1000ml。根據(jù)患者耐受程度逐漸增加滴速，連續(xù)7d，不足部分由PN補足。

1.3觀察指標(biāo) （1）血清C反應(yīng)蛋白：術(shù)前1d和術(shù)后第7天采集外周靜脈血，測定血清CRP值。（2）檢測T細(xì)胞亞群CD3，CD4，CD4/CD8。（3）患者術(shù)后肛門排氣時間、感染發(fā)生率和住院時間。兩組各指標(biāo)術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。計量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血清CRP、血清白蛋白水平比較 術(shù)前1d CRP水平，對照組為（7.81±1.32）mg/l，觀察組為（8.32±1.22）mg/l。術(shù)后第7天對照組為（10.25±6.45）mg/l，觀察組為（7.08±1.25）mg/l，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組血清白蛋白水平，手術(shù)前、術(shù)后第7天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后第7天T細(xì)胞亞群比較 見表1。

表1　兩組患者術(shù)后第7天T細(xì)胞亞群比較（x±s）

2.3兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、感染發(fā)生率、住院時間比較 見表2。

表2　兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、感染發(fā)生率、住院時間比較（x±s）

3　討論

老年胃癌患者基礎(chǔ)疾病多，各臟器代償功能差，長時間禁食易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，并且腸黏膜因缺少食物刺激而萎縮，發(fā)生腸道細(xì)菌移位，導(dǎo)致其它部位感染。如果過快或過量的輸液會加重機體負(fù)擔(dān)，也加重機體的應(yīng)激反應(yīng)［1］。有研究顯示如術(shù)前小腸功能正常，胃癌手術(shù)患者在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)小腸的吸收、運動等功能便可恢復(fù)。這為術(shù)后早期PN提供了理論依據(jù)［2］。早期PN有諸多優(yōu)點。但是老年患者存在術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性差的問題，易引起腹脹、腹痛、腹瀉。因此EN聯(lián)合PN成為最佳選擇。ESPEN指南提出，腸內(nèi)營養(yǎng)48h未達(dá)到目標(biāo)量應(yīng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)［3］。

血清CRP是反映機體應(yīng)激程度的重要指標(biāo)。EN聯(lián)合PN可降低機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)。究其原因可能與EN有效地維持腸黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和腸道細(xì)菌移位，降低術(shù)后腸源性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［1］。本資料中術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白無顯著差異，表明PN和EN聯(lián)合PN均為有效的營養(yǎng)方式。老年患者腹部手術(shù)后肺部感染發(fā)生率在10%～55%。觀察組患者CD3、CD4、CD4/CD8等免疫指標(biāo)明顯升高，術(shù)后感染發(fā)生率明顯降低，腸道功能恢復(fù)明顯加快，說明早期PE聯(lián)合EN能改善患者術(shù)后免疫功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善炎性反應(yīng)狀況。本資料中患者術(shù)后感染發(fā)生率高可能與其并存肺部基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

綜上所述，老年胃癌患者術(shù)后早期EN聯(lián)合PN的營養(yǎng)支持方式是較好選擇。既滿足了機體對營養(yǎng)的需求，又維護(hù)了胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道生物屏障功能［4］，提高了機體免疫功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間，降低了患者的住院費用，可供臨床參考。

1 高宗煒,馬偉.腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和腸道屏障功能的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2008,15（6）：350～353.

2 黎介壽.重視胃腸道功能障礙患者的營養(yǎng)問題.中華胃腸外科雜志,2012（15）：423～425.

3 Singer P,Berger MM,Van den Berghe G, et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：intestive care.Clin Nutr,2009（28）：387～400.

4 劉紹暉,蘇國強,張思宇,等.老年胃癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持方式臨床研究.中華胃腸外科雜志,2013,16：1063～1066.

314100 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院腫瘤外科