改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)在胃癌中的應(yīng)用

黃阿方　陳秋強(qiáng)

改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)在胃癌中的應(yīng)用

黃阿方陳秋強(qiáng)

目的 探討改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用效果。方法 納入2005年7月至2014年7月66例胃癌患者，對照組24例患者采取畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)治療，觀察組42例采取改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，比較兩組的治療效果。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和住院時(shí)間為（128.5±23.6）min、（226±48）ml和（12.6±2.4）d，手術(shù)時(shí)間長于對照組，出血量略多于對照組，住院時(shí)間短于對照組；觀察組術(shù)后腹痛、營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為2.38%、2.38%，無吻合口潰瘍和反流性胃炎發(fā)生，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分（46.8±10.8）分，對照組生活質(zhì)量評分（32.6±10.2）分，組間比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 相對于Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)較好地解決了十二指腸液反流問題，減少胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量，可考慮進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù) 胃癌 并發(fā)癥

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，致死率極高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。臨床主要治療方法包括手術(shù)治療、化療和綜合治療，根治性手術(shù)仍是該病主要臨床治療方法。胃癌病情復(fù)雜，發(fā)現(xiàn)時(shí)相對較晚，需要胃大部分切除甚至全切除，胃腸道組織嚴(yán)重受損，研究指出切除胃部組織后重建消化道是延長患者生命的重要保障［1］。胃十二指腸吻合和胃空腸吻合是胃腸道重建的主要方式，最早由Billroth提出［2］，分別稱為畢Ⅰ式和畢Ⅱ式。本資料根據(jù)畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)的缺點(diǎn)對其進(jìn)行了適當(dāng)改良，將其應(yīng)用于根治性胃癌切除術(shù)后胃腸道重建中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2005年7月至2014年7月本院66例胃癌患者，均選擇根治性胃癌切除術(shù)，根據(jù)胃腸道重建方法將其隨機(jī)分成兩組。對照組24例，男18例，女6例；年齡36～72歲，平均（56.2±2.6）歲。TNMⅡ期10例、TNMⅢ期14例。觀察組42例，男32例，女10例；年齡34～70歲，平均（55.8±2.8）歲。TNM Ⅱ期18例、TNM Ⅲ期24例。兩組患者年齡、性別、病情等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），排除嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 對照組胃癌根治切除術(shù)后采取畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)來重建消化道，均選擇結(jié)腸前胃空腸吻合，行胃癌根治切除術(shù)，即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，根據(jù)殘留胃的大小，將其與近端空腸進(jìn)行吻合操作。觀察組采取改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，胃大部分切除后根據(jù)保留胃的大小，行胃空腸吻合，空腸輸入端和胃大彎側(cè)相對，吻合口位置距十二指腸懸?。═reitz韌帶）15～20cm ；距該吻合口30cm遠(yuǎn)端空腸和距十二指腸懸肌8cm近端空腸側(cè)側(cè)吻合；在二吻合口之間，距胃空腸吻合口約3cm處，使用7號絲線結(jié)扎輸入端空腸，間斷縫合漿肌層，胃腸減壓管經(jīng)2個(gè)吻合口置入十二指腸，持續(xù)負(fù)壓吸引，降低其內(nèi)壓力，于2吻合口中間留2根引流管，由左右側(cè)腹壁引出，逐層關(guān)腹。

1.3效果評價(jià) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪3個(gè)月調(diào)查兩組患者的生存質(zhì)量，具體評價(jià)方法參考QOL生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用（±s）表示，比較分析行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和住院時(shí)間比較 見表1。

表1　兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和住院時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量比較 見表3。

表3　兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量比較［n（%）］

3　討論

胃癌是我國致死率較高的惡性腫瘤，手術(shù)是目前胃癌治療、延長生存期的主要方案，大部分胃癌患者都傾向于接受根治性胃癌切除術(shù)，在胃部切除后重新構(gòu)建胃腸道對胃癌患者有著重要的臨床意義［4，5］。胃切除和消化道重建的主要原則是治愈疾病、防止復(fù)發(fā)和減少并發(fā)癥［6］。畢Ⅰ式胃空腸吻合術(shù)保持了正常的解剖結(jié)構(gòu)，但該種腸道重建方式不適合胃潰瘍和胃癌等需要大部分胃甚至全胃切除的患者［7］；畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)多應(yīng)用于胃潰瘍和胃癌的手術(shù)治療當(dāng)中，但該方式改變正常生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加［8］。如何減少并發(fā)癥，提高胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

本資料中通過對比兩組治療效果來分析改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)的可行性。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，主要是因?yàn)槲改c道重建過程中需增加一個(gè)空腸側(cè)側(cè)吻合，操作增多致使手術(shù)時(shí)間延長。兩組的術(shù)中出血量比較無明顯差異，說明多增加的操作并未造成嚴(yán)重并發(fā)癥，可通過熟練的手術(shù)操作避免。觀察組的住院時(shí)間明顯短于對照組，該結(jié)果提示改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)可能利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。并發(fā)癥是評價(jià)胃癌治療效果的重要指標(biāo)，關(guān)系患者術(shù)后生存質(zhì)量，觀察組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)17例并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組。傳統(tǒng)畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低，十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。但它改變了正常解剖結(jié)構(gòu)，膽胰液易回流導(dǎo)致反流性胃炎的發(fā)生。改良式畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)針對該缺陷結(jié)扎了輸入端空腸，避免了十二指腸液進(jìn)入殘胃，從而減少了反流性胃炎和吻合口潰瘍，這是此種方式的一大優(yōu)勢。理論而言改良式增加了手術(shù)操作，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，可采取吻合器吻合，吻合口只要保證十二指腸液進(jìn)入，吻合口只需2cm即可，臨床證明此操作＜20min，對患者無明顯影響。進(jìn)一步探討兩組術(shù)后3個(gè)月的生存質(zhì)量，觀察組的生存質(zhì)量評分（46.8±10.8）分，對照組（32.6±10.2）分，組間比較差異顯著。胃癌患者接受手術(shù)的主要目的即為延長生存期，提高生存質(zhì)量，改良畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)不僅滿足胃大部分切除術(shù)胃腸道重建的要求，同時(shí)又降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了胃癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，患者術(shù)后良好的生存質(zhì)量是生存期的最佳保障［9］，亦是手術(shù)治療效果的反應(yīng)。

1 Steur WO, Dikken JL, Hartgrink HH. Lymph node dissection in resectable advanced gastric cancer. Dig Surg,2013, 30（2）：96～103.

2 許夕霞,王彥霞,王玲玲,等.不同消化道吻合方式對胃癌全胃切除術(shù)后患者胃腸功能的影響. 中國全科醫(yī)學(xué),2014, 17（11）：1314～1316.

3 潘鋒,陳勇,駱曉業(yè).晚期胃癌患者行曠置胃空腸吻合術(shù)對生存質(zhì)量的影響. 中國普通外科雜志,2013,22（10）：1354～1356.

4 鄭民華.腹腔鏡胃腸手術(shù)中消化道重建方式的選擇和技術(shù)難點(diǎn).中華胃腸外科雜志,2011,14（6）：399～402.

5 龍建衛(wèi).畢羅Ⅱ術(shù)式與Rouxeny胃空腸吻合術(shù)式對比分析.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3（2）：97～98.

6 Park JS, Choi GS, Lim KH, et al. Clinical outcome of laparoscopic right hemicolectomy with tra svaginal resection, anastomosis, and retrieval of specimen. Dis Colon Rectum,2010,53（11）： 1473～1479.

7 周鴻飛,徐立群,張鐵流,等.胃癌全胃切除后消化道重建術(shù)式的比較.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17（2）：231～232.

8 Leroy J, Costantino F, Cahill RA, et al. Fully laparoscopic colorectal anastomosis involving percutaneous endoluminal colonic anvil control（PECAC）. Surg Lnnov,2010,53（11）：79～84.

9 肖仕明,姜淮蕪,陳進(jìn),等.全胃切除調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15（1）：23～26.

313018浙江省湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院外科（黃阿方）

313000浙江省湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院外科（陳秋強(qiáng)）