維持性血液透析患者合并感染的臨床分析

金曉倩　程曉妹

維持性血液透析患者合并感染的臨床分析

金曉倩程曉妹

目的 分析維持性血液透析（MHD）患者合并感染的相關(guān)危險因素，為及時有效的防治感染發(fā)生提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年6月至2013年6月因不同原因發(fā)生感染的維持性血液透析患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計分析患者感染部位依次為呼吸道、血管通道、血液、消化道、泌尿道。糖尿病患者、低血紅蛋白（Hb）、低白蛋白（Alb）、營養(yǎng)不良、心胸比例大的患者對感染發(fā)生有一定的影響。結(jié)論 加強血液透析的規(guī)范化管理，有助于減少維持性血液透析患者感染的發(fā)生。

維持性血透 感染 易感因素

隨著血液透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，感染作為血液透析患者的主要死亡原因之一，越來越被血透中心重視。如何有效防治血液透析患者的感染成為每一個透析中心醫(yī)護人員的重要課題。本資料通過回顧性分析3年間在本院因不同原因發(fā)生感染的維持性血液透析患者的臨床資料，旨在為及時有效的防治感染提供臨床參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年6月至2013年6月在本院維持性血液透析患者116例，其中男48例，女68例；年齡18～97歲，平均年齡61.9歲。慢性腎小球腎炎47例，糖尿病33例，高血壓27例，多囊腎5例，錯構(gòu)瘤1例，梗阻性腎病1例，腎功能不全1例，結(jié)締組織病1例。其中有68例在本院透析期間發(fā)生感染，共計76人次。1.2 方法 采用統(tǒng)一的病例調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般情況、透析史感染部位和病原體分布、藥物治療及轉(zhuǎn)歸。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1感染組及非感染組一般情況比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況資料的比較（x±s）

2.2感染組病例分析 感染部位分析：（1）心胸比例＞0.5的患者比例以肺部感染最高，占69.7%。（2）腸道感染和肺部感染中糖尿病患者的比例最高，分別為57.1%和54.5%。

2.3感染部位及病原菌 76人次患者中，呼吸道感染33例（43.42%），血管通路感染18例（23.68%），血液感染15例（19.73%），消化道感染7例（9.21%），泌尿道感染3例（3.94%），均送檢標本。檢出陽性菌株63例，陰性13例。感染致病菌以革蘭氏陰性菌為主，共32例，占50.8%。見表2。

表2　76人次感染患者感染部位及病原菌分布

2.4病原菌藥敏結(jié)果 革蘭陰性菌共32株，無明顯耐藥規(guī)律。革蘭陽性菌共24株，耐藥率較高的抗生素：青霉素（100.00%）、紅霉素（95.83%）、克林霉素（83.3%）、環(huán)丙沙星（70.83%）、苯唑西林（54.17%）、左旋氧氟沙星（50.00%）、四環(huán)素（45.83%），均對萬古霉素敏感（100.00%）。真菌菌共7株其中白假絲酵母、熱帶念珠菌各有1株對氟康唑（2.57%）耐藥，對伊曲康唑、伏立康唑及兩性霉素B均敏感。

2.5治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者均接受抗感染治療，平均療程為（16.0±5.3）d，其中革蘭陰性菌株平均療程為（17.8±4.6）d，革蘭陽性菌株平均療程為（14.7±5.8）d，真菌平均療程為（12.6±3.8）d。應(yīng)用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、萬古霉素、亞胺培南、氟康唑、伊曲康唑等藥物，其中聯(lián)合用藥28例，治療好轉(zhuǎn)65例，死亡3例。

3　討論

血液透析患者存在一個非傳統(tǒng)的危險因素即微炎癥狀態(tài)，是感染的高危人群，20%～30%血液透析患者并發(fā)感染，研究提示感染是血液透析患者的主要死亡原因之一，在USRDS資料中感染是血液透析患者死因的第二位，病死率占12%～38%［1，2］。本資料結(jié)果提示血液透析患者感染部位多見于呼吸道、血管通路、血液，以呼吸道發(fā)生率最高（33例，占43.42%）。美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)研究報告［3］表明，血液透析患者肺部感染年發(fā)生率為29.0%，且保持相對穩(wěn)定。而血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。本組資料結(jié)果顯示，血液透析患者肺部感染發(fā)生率約為28.4%，以＞65歲患者最為高發(fā)，男女比例約為1.06：1。原發(fā)病以慢性腎小球腎炎最高，其次為糖尿病腎病、多囊腎、高血壓腎損害。輔助檢查提示，心胸比例＞0.5的患者肺部感染比例較高（占69.7%），這些患者可能存在容量負荷過多，在抗感染治療的同時加強超濾脫水可能效果更好。血管通道感染發(fā)生率次之（18例，占23.68%），其中以臨時插管最高，革蘭陽性球菌最常見，與文獻報道相似［4～6］。感染與患者原發(fā)病為糖尿病腎病、透析不充分、重度貧血、營養(yǎng)不良密切相關(guān)，應(yīng)用血液透析導管患者血管通路感染較內(nèi)瘺患者感染明顯增加。血管通道感染是引發(fā)血透患者菌血癥的主要原因［7，8］，易導致血透失敗。出現(xiàn)血管通路感染時，應(yīng)取血標本后才開始抗菌治療。對癥狀較輕者，可保留內(nèi)瘺或插管，先抗菌治療2周。

分析本組血液透析患者的輔助檢查指標，發(fā)現(xiàn)感染患者的Hb水平和Alb水平明顯低于同期非感染的血透患者。低血紅蛋白（Hb）、低白蛋白（Alb）和營養(yǎng)不良，可引起機體免疫力的下降。血透患者存在微炎癥狀態(tài)可導致促紅細胞生成素抵抗營養(yǎng)不良［9，10］，使Hb及Alb水平下降，引起惡性循環(huán)。此外，Alb血癥還可能存在低的nPCR，這都與血透患者發(fā)生嚴重感染有關(guān)［11，12］。

對于感染者的治療，在未明確致病菌前，應(yīng)根據(jù)常見致病菌選擇抗生素。從本組資料顯示革蘭陽性菌對萬古霉素均敏感，絕大多數(shù)真菌對氟康唑敏感。雖然本組樣本數(shù)量較少，但仍可作為臨床用藥參考。革蘭陰性菌無明顯耐藥規(guī)律，可能與樣本數(shù)量少相關(guān)。為了減少細菌耐藥性及不良反應(yīng)，要求臨床醫(yī)生及時送檢標本。從治療情況看革蘭陰性菌株感染者其抗生素療程相對長，并常需聯(lián)合用藥。

綜上所述，高齡、糖尿病患者、低血紅蛋白（Hb）、低白蛋白（Alb）、營養(yǎng)不良、心胸比例大是導致患者合并感染的易感因素。針對以上危險因素，在臨床上應(yīng)注意控制患者血糖水平，糾正貧血狀態(tài)，合理營養(yǎng)，充分透析以減輕心臟容量負荷以降低維持性血液透析患者合并感染的風險，改善預后。

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310009 杭州市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科