淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞的臨床療效觀察

劉青林　吳伯樂(lè)　盧向紅　葉鋅銘　高和香

淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞的臨床療效觀察

劉青林吳伯樂(lè)盧向紅葉鋅銘高和香

目的 探討淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞的臨床療效。方法 將100例（156眼）淚道阻塞患者隨機(jī)分為對(duì)照組（50例80眼）與治療組（50例76眼）。對(duì)照組激光疏通淚道后注入迪可羅眼膏，治療組采用淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)。術(shù)后隨訪比較兩組治療后6個(gè)月、12個(gè)月的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況和12個(gè)月治療組不同阻塞部位的治療效果情況。結(jié)果 對(duì)照組治療后6個(gè)月、12個(gè)月治愈率、總有效率均顯著小于治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞效果顯著，值得基層醫(yī)院臨床治療淚道阻塞中進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

淚道激光成形術(shù) 淚道引流管留置術(shù) 淚道阻塞

淚道阻塞是眼科較為常見(jiàn)疾病，多發(fā)生在淚點(diǎn)、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處以及鼻淚管下口，常會(huì)導(dǎo)致慢性淚囊炎，并相繼出現(xiàn)淚液溢出及膿液外流等不良癥狀，較大程度上影響了患者的正常生活與工作。自上世紀(jì)九十年代以來(lái)，淚道阻塞的治療多采用淚道激光疏通成形技術(shù)，然而，單純疏通后亦有18%～30%的失敗率［1］。本資料中采用了淚道激光成形術(shù)聯(lián)合新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年12月入住本院的100例（156眼）淚道阻塞患者，其中男39例，女61例；年齡13～75歲，平均（45.60±11.11）歲。病程2個(gè)月～17年，平均（8.09±0.11）年。淚道阻塞類型分布：156眼中單純淚小管阻塞48眼，單純淚總管阻塞22眼，單純鼻淚管阻塞45眼，淚小管合并鼻淚管阻塞23眼，慢性淚囊炎18眼。將本組患者按照抽簽方法隨機(jī)均分為對(duì)照組與治療組，各50例，對(duì)照組80眼，治療組76眼。對(duì)照組激光疏通淚道后注入迪可羅眼膏，治療組采用淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)。兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程以及淚道阻塞等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 （1）手術(shù)器材：主要采用武漢萊爾康醫(yī)療激光有限公司生產(chǎn)的Nd：YAG激光淚道治療機(jī)，激光波長(zhǎng)為1064nm，功率0.5～8W，瞄準(zhǔn)光為半導(dǎo)體激光，光纖直徑為0.4mm，9#帶針芯的特制淚道探針，帶雙頭探針的新型淚道引流硅膠管（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為Fr-2型），并配備手術(shù)專用淚道引流鉤。淚小點(diǎn)擴(kuò)張器以及6#淚道沖洗針頭。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：除眼部常規(guī)檢查外，淚道手術(shù)前一定要沖洗淚道，根據(jù)反流情況判斷阻塞位置和炎癥情況。用40%碘化油行淚道造影檢查，了解淚囊大小及確定阻塞位置，術(shù)前用慶大霉素注射液沖洗淚道至無(wú)膿。（3）手術(shù)方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，含1：1000腎上腺素的2%利多卡因行滑車(chē)下神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，0.5%丙美卡因滴眼液麻醉淚小點(diǎn)，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U大上、下淚小點(diǎn)，將帶針芯的淚道探針行淚道探通，從淚點(diǎn)插至阻塞處，拔出針芯，再插入激光導(dǎo)光纖維至阻塞處，根據(jù)不同阻塞部位，調(diào)整激光能量與頻率對(duì)阻塞處作連續(xù)擊射至阻力消除并有落空感后停止。抽出激光纖維以及拔出探針之后向其中注入抗生素，若患者感覺(jué)鼻咽部有水則提示激光成形疏通術(shù)成功。治療組患者激光疏通之后，先將浸有1%地卡因麻黃素的棉片填塞下鼻道3～5min，收縮鼻黏膜后拔除，再將新型Fr-2淚道硅膠引流管的兩頭探針?lè)謩e先后從下、上淚小點(diǎn)進(jìn)入，插入淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管至下鼻道，用淚道引流鉤鉤出探針頭至鼻腔外。此時(shí)，硅膠管貫穿于整個(gè)淚道，調(diào)整硅膠管的長(zhǎng)度，用剪刀將上述硅膠管前端探針及多余部分剪除，并將兩根硅膠管打結(jié)于鼻前庭內(nèi)。3個(gè)月拔管。對(duì)照組淚道激光疏通之后，將迪可羅眼膏注入其中，注入量約為0.5～1.0ml（主要根據(jù)淚道大小而定），邊推藥、邊退針，使患者阻塞部位能夠完全被迪可羅眼膏所填充。（4）術(shù)后處理：口服抗生素3d，定期慶大霉素沖洗淚道（第1個(gè)月，2次/周，第2個(gè)月，1次/周，第3個(gè)月，1次/2周），術(shù)眼點(diǎn)抗生素滴眼液3次/d至術(shù)后3個(gè)月拔管。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：流淚、流膿癥狀完全消失，淚道沖洗完全暢通，且無(wú)反流現(xiàn)象。有效：流淚癥狀基本緩解，沖洗淚道基本暢通，藥液出現(xiàn)小部分反流現(xiàn)象。無(wú)效：流淚癥狀未見(jiàn)消失，有較多黏液分泌物［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3治療組不同阻塞部位療效比較 見(jiàn)表3。

表3　12個(gè)月治療組不同阻塞部位的治療效果比較（n）

3　討論

Nd：YAG激光為近紅外光，組織穿透力強(qiáng)，容易使軟組織汽化，使用脈沖輸出，對(duì)切口周?chē)M織損傷較小，熱凝固和碳化作用較輕。治療淚道阻塞，借助導(dǎo)管輸送的激光，直接從淚道腔內(nèi)切除瘢痕、息肉等阻塞物，疏通淚道，術(shù)中組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可以重復(fù)操作［3］。但是單純的淚道激光成形術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，失敗的主要原因是擊射部位的再次阻塞、粘連。單純疏通后向淚道注入迪可羅眼膏，較難保持長(zhǎng)期有效的充填擴(kuò)張［4］。激光疏通后行淚道置管2～3周后，依靠義管的支撐作用，淚道黏膜覆蓋阻塞疏通處的創(chuàng)面，促進(jìn)淚道上皮修復(fù)，達(dá)到消炎引流的作用，可有效防止淚道粘連和阻塞復(fù)發(fā)［5］。采用硬膜外導(dǎo)管置管，由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，容易造成淚點(diǎn)撕裂［6］。硅膠管具有良好的彈性和韌性，對(duì)周?chē)M織刺激小、組織相容性好，國(guó)外應(yīng)用其治療兒童淚溢、鼻淚管阻塞取得良好效果［7］。作者采用的Fr-2新型淚道引流管，為硅膠管材料，較軟，義管分別從上下淚小點(diǎn)進(jìn)入淚道，在內(nèi)眥角弧形外露一小段，不影響外觀，張力小，對(duì)周?chē)M織無(wú)剪切力，無(wú)明顯異物感，帶管期間有導(dǎo)淚功能［8］。

本資料結(jié)果顯示，單純淚小管、淚總管及鼻淚管阻塞病例，治療效果佳，因?yàn)檫@些病例多為一層膜或阻塞段較短，激光擊射1～2次，低能量即可擊通。慢性淚囊炎病例因病史較長(zhǎng)，激光能量大，術(shù)后反應(yīng)重，加重創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，影響手術(shù)效果。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）需收縮鼻黏膜。（2）把眼瞼固定好，使淚小管變直拉緊，先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)，再用探針插入淚小管至阻塞部，將光導(dǎo)纖維插入淚小管，直抵阻塞部，一般擊射1～2次即可，擊通時(shí)有落空感。嚴(yán)格掌握能量及頻率，操作時(shí)必須順暢緩慢擊射，盡量減少擊射次數(shù)，減少周?chē)M織的損傷和水腫［9］。（3）用淚道引流鉤勾取淚道探針時(shí)，注意左手扶住淚道引流管探針，右手持淚道引流鉤緊貼鼻腔外側(cè)壁，垂直于手術(shù)臺(tái)方向沿下鼻甲伸入，注意鉤子的開(kāi)口方向，觸到引流管的探頭時(shí)，左手中的探針應(yīng)有觸動(dòng)的感覺(jué)，鉤住并拉出鼻腔，同時(shí)左手從上方輕柔地推動(dòng)探針，注意不要鉤住鼻黏膜。（4）兩根淚道引流管均植入鼻腔后，將這兩根松弛的硅膠管向前拉出，先打一個(gè)單結(jié)，使其可以縮回鼻腔內(nèi)10mm，然后再打4個(gè)結(jié)。（5）拔管前先在下鼻道找到淚道引流管，拉出內(nèi)眥部環(huán)管少許自中央剪斷，再?gòu)谋乔怀槌黾纯?，這樣可避免剪斷引流管后，因下鼻道找不到引流管，而導(dǎo)致不能拔除。

本資料結(jié)果顯示，治療組治療6個(gè)月、12個(gè)月臨床治愈率、總有效率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組不良并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。綜上所述，淚道激光成形術(shù)結(jié)合新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞效果明顯，值得基層醫(yī)院在臨床治療淚道阻塞中進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

1 莫萍萍.應(yīng)用5-氟尿嘧啶輔助激光淚道成形術(shù)的臨床研究.浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10（7）：942～943.

2 王運(yùn),李昂.淚道激光探通聯(lián)合淚道植管術(shù)治療淚道阻塞.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18（21）：224～225.

3 Muellner K,Bodner E,Manner GE,et al.Endolacrimal laster assisted lacrimal surgery.Br J Ophthalmol,2000,84（1）：16.

4 梁婧,鐘曉東.KTP淚道激光聯(lián)合新型硅膠淚道引流管治療淚道阻塞的療效觀察.國(guó)際眼科雜志,2009,9（4）：786～787.

5 范先群,肖彩雯.鼻淚管阻塞的治療.眼科,2009,18（6）：374～376.

6 辛勤輝,金樹(shù)民.Nd：YAG激光淚道成形術(shù)治療淚道阻塞的體會(huì).浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,5（7）：942～943.

7 Yazici B, Akarsu C, Salkaya M. Silicone intubation with the Ritleng method in children with congenital nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS, 2006,10： 328～332.

8 唐麗君,鄧仁政.淚道探通聯(lián)合新型硅膠淚道引流管植入治療淚道阻塞51眼的臨床分析. 求醫(yī)問(wèn)藥,2011,9（9）：101.

9 雷土根,周小玲,章劍東.280例淚道激光成形術(shù)臨床療效分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10（3）：339.

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院眼科