聚焦解決模式對腦卒中后抑郁患者的影響*

段碧媛　吳翠平　袁婉歡

聚焦解決模式對腦卒中后抑郁患者的影響*

段碧媛吳翠平袁婉歡

目的 探討聚焦解決模式對腦卒中后抑郁(PSD)患者日常生活自理能力及負(fù)性情緒的影響。方法 便利抽樣法選擇50例經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）篩選后的腦卒中抑郁患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各25例，兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)抗抑郁治療和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行心理干預(yù)。分別于入院時及干預(yù)后3周，3個月，6個月用HAMD和改良Barthel評定表評定干預(yù)效果。結(jié)果 觀察組患者干預(yù)3個月，6個月后的HAMD評分低于對照組，觀察組患者干預(yù)3周，3個月，6個月后改良Barthel評分值顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 聚焦解決模式可以降低PSD患者的負(fù)性情緒，減輕腦卒中抑郁患者的抑郁癥狀，明顯提高患者的日常生活能力。

聚焦解決模式 腦卒中后抑郁 日常生活自理能力

腦卒中后抑郁（post stroke depression， PSD）為腦卒中主要的并發(fā)癥，發(fā)病率20%～60%［1］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和心理健康，加重患者的臨床癥狀，成為近年來臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)。作為心理干預(yù)的新型模式，聚焦解決模式（Solution Focused Approach）［2］已在國內(nèi)外臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注。本資料著重探討聚焦解決模式對PSD患者抑郁癥狀和日常生活能力的影響。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年6月至2013年12月本院治療的PSD患者50例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各25例。觀察組中男16例，女9例；年齡（63.44±12.82）歲。文化程度：小學(xué)10例、中學(xué)12例、大學(xué)3例。卒中類型：腦出血9例、腦梗死16例。對照組中男18例，女7例；年齡（61.00±11.88）歲。文化程度：小學(xué)9例、中學(xué)13例、大學(xué)3例。卒中類型：腦出血7例、腦梗死18例。所有病例均符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊IV》抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）漢密爾頓抑郁量表（HADM）評分＞17分。（3）首次發(fā)病，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，語言交流正常，自愿參加，能配合治療和全程隨訪。（4）除外精神病史、精神病家族史、意識障礙的患者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、卒中類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均使用同樣的藥物。對照組按照神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，如飲食宣教、用藥宣教、心理社會支持、康復(fù)指導(dǎo)、活動、排泄指導(dǎo)等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用聚焦解決模式進(jìn)行心理干預(yù)，具體方法如下：（1）成立心理干預(yù)小組，包括神經(jīng)內(nèi)科?？菩睦磲t(yī)生1名，高級責(zé)任護(hù)士7名，小組成員接受神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、心理學(xué)和聚焦解決模式等知識的短期培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。（2）按照聚焦解決模式的5個步驟對觀察組實(shí)施心理干預(yù)：①描述問題：高級責(zé)任護(hù)士認(rèn)真閱讀病歷，與患者及家屬交談，收集病史，根據(jù)患者的個性特點(diǎn)和整體情況評估患者抑郁程度和自理能力情況，了解患者現(xiàn)存問題的特性，尋求和發(fā)展患者內(nèi)在的潛力和自身存在的解決問題的能力。②構(gòu)建可行性目標(biāo)：以患者為中心，了解患者的目標(biāo)和想法，同患者一起構(gòu)建美好愿望，制定預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施。③探查例外：設(shè)身處地為患者著想，取得患者及家屬的信任，引導(dǎo)和鼓勵患者有效的利用自己、家庭、社會的有效資源，鼓勵和誘導(dǎo)患者，關(guān)注現(xiàn)在和未來。④實(shí)施反饋：對于好的行為、方式和資源給予及時的肯定、支持、鼓勵，促進(jìn)小變化，對于負(fù)面結(jié)果，及時給予糾正，避免惡性循環(huán)。⑤評價結(jié)果：對采用聚焦解決模式進(jìn)行心理干預(yù)的總體效果給予評價，幫助患者向著期望的方向繼續(xù)努力，及時評價患者取得的每一點(diǎn)進(jìn)步，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新的問題，構(gòu)建新的目標(biāo)，并明確下一步的有效行動。（3）對于出院的患者 建立隨訪檔案，詳細(xì)記錄患者的家庭住址和通訊聯(lián)絡(luò)方法，電話隨訪1次/周，家庭隨訪1次/月。

1.3評價方法 干預(yù)后3周，3個月，6個月應(yīng)用HAMD和改良Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評測。HAMD評分18～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁；改良Barthel指數(shù)評分0～20分表示極嚴(yán)重功能障礙；20～45分，表示嚴(yán)重功能障礙；50～70分表示中度功能障礙；75～95分表輕度功能障礙；100分表示自理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者HAMD評分比較 見表1。

2.2兩組患者改良Barthel評分比較 見表2。

表2　兩組患者改良Barthel評分比較［分，（x±s）］

3　討論

聚焦解決模式由Steve de Shazer在20世紀(jì)70年代末提出，目前得到廣泛應(yīng)用的一種心理干預(yù)模式，該模式的護(hù)理核心在于表達(dá)“聚集未來、目標(biāo)指向的含義”，從關(guān)注影響健康的“問題”轉(zhuǎn)移到幫助患者利用自身資源建構(gòu)有效解決方案。其中的“建構(gòu)”強(qiáng)調(diào)的是科研小組人員和患者一起達(dá)成預(yù)期目標(biāo)，并利用患者的資源創(chuàng)造性的尋求解決方案，強(qiáng)調(diào)將解決問題作為現(xiàn)代護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)提升患者的復(fù)原力、力量感和幸福感［4］。

PSD患者的心理階段包括：否認(rèn)期、抑郁期、反對獨(dú)立期、適應(yīng)期，大多數(shù)患者并不嚴(yán)格按順序經(jīng)過以上各期，90%的患者有過否認(rèn)期，40%的患者經(jīng)歷過抑郁期，26%的患者在反對獨(dú)立期停留過，60%的患者最后能進(jìn)入適應(yīng)期［5］。PSD不同階段進(jìn)行心理干預(yù)的側(cè)重點(diǎn)不同：（1）：否認(rèn)期：針對卒中后抑郁的主要相關(guān)因素，從生物—心理—社會角度出發(fā)，應(yīng)用聚焦解決模式為患者提供一種更為積極和尊重患者的干預(yù)模式，在干預(yù)過程中，不花時間探討問題的根源，重點(diǎn)給患者講有利的一面，給患者一個適應(yīng)、領(lǐng)悟、認(rèn)知轉(zhuǎn)變的過程，幫助患者盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變。（2）抑郁期：患者對疾病的否認(rèn)突然消失，憂愁情緒占主導(dǎo)，感情麻木，動力不足，這一時期小組成員干預(yù)的重點(diǎn)是“賦能，探查例外”，高級責(zé)任護(hù)士與患者交談，傾聽患者的主訴，鼓勵患者宣泄內(nèi)心的郁悶和焦慮，釋放患者的不良情緒，耐心啟發(fā)和鼓勵患者，了解患者的才能和技巧，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身疾病康復(fù)中的潛能，以提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）反對獨(dú)立期：患者表現(xiàn)為以自我為中心，凡事依賴，不愿意通過個人的努力及康復(fù)治療達(dá)到生活上的自理，沒有自信，該時期的重點(diǎn)是“及時反饋”，小組成員對患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程給予反饋和評價，提升患者的自信心、復(fù)原力和生存的欲望，使患者對自己的行為、能力、現(xiàn)狀有新的認(rèn)識，領(lǐng)悟心理癥結(jié)，積極學(xué)習(xí)適應(yīng)周圍環(huán)境的技巧，提高應(yīng)對及適應(yīng)能力，激發(fā)患者和行動、參與和承諾。（4）適應(yīng)期：患者對自己軀體遺留的不方便可以逐漸接受，負(fù)性情緒有所減弱，小組成員在這個時期重點(diǎn)放在“評價進(jìn)步、鞏固效果”幫著患者朝著自己期望的方向繼續(xù)努力，挖掘隱藏的資源，在實(shí)施中，教會患者家屬掌握不良情緒的識別、準(zhǔn)確的功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，從而能夠保證患者在出院后也可得到正規(guī)、安全的護(hù)理。該模式重視滾雪球效應(yīng)，從引導(dǎo)患者和家屬看到細(xì)微的改變、細(xì)微改變的價值，到促使問題的持續(xù)改變，達(dá)到減少患者的負(fù)性情緒、提高日常生活自理能力的效果。

本資料中證明聚焦解決模式可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心， 減輕抑郁癥狀， 尤其是遠(yuǎn)期效果更為明顯，有利于治療與康復(fù)方案的實(shí)施， 使患者主動進(jìn)行功能訓(xùn)練， 最大程度地恢復(fù)患者的日常生活自理能力，同時可以穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)身心康復(fù)，減少住院時間，降低住院費(fèi)用，取得較好的社會效益，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。

1 蔣玲,榮陽,榮根滿,等.腦卒中后抑郁癥的臨床研究.中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8（11）：37～39.

2 駱宏,葉志弘,王菊香.聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2007（6）：568～569.

3 貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2001.236.

4 段碧媛,蘭麗梅,吳翠平,等.聚焦解決模式對腦卒中患者日常生活自理能力的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013（8）：12～13.

5 梁翠萍,孫素娟.生物反饋治療腦卒中的臨床療效.中國康復(fù),2006,21（2）：114～115.

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科學(xué)繼續(xù)研究基金項(xiàng)目（J2011124）

528415 南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科