中度急性胰腺炎178例臨床特點分析

陸春霞　章禮久　宋莎莎

中度急性胰腺炎178例臨床特點分析

陸春霞章禮久宋莎莎

目的 探討中度急性胰腺炎（MSAP）的臨床特點，為今后的臨床診治提供參考。方法 回顧性分析2008年6月至2013年12月急性胰腺炎（AP）362例［分為輕度急性胰腺炎（MAP）、MSAP和重度急性胰腺炎（SAP）三組］患者的臨床資料。結(jié)果 362例AP患者中MSAP 178例（49.2%）。MSAP患者病因以膽石癥及高脂血癥為主。與MAP比較，MSAP患者的住院時間更長（12d vs 16d），但明顯短于SAP（16d vs 40d，P=0.00）。三組BISAP評分差異有顯著性（P＜0.01）。MSAP患者86.0%出現(xiàn)局部并發(fā)癥，43.2%并發(fā)SIRS，僅12.9%并發(fā)器官功能衰竭，發(fā)生率均顯著低于SAP。MSAP患者ICU監(jiān)護需要率及監(jiān)護天數(shù)、器官支持治療需要率均明顯低于SAP（P＜0.01）。178例MSAP患者均治愈好轉(zhuǎn)出院，而SAP患者35%死亡。結(jié)論 MSAP并發(fā)癥以局部并發(fā)癥為主，全身并發(fā)癥及器官功能衰竭發(fā)生率低。ICU監(jiān)護需要率及器官支持需要率低，監(jiān)護時間短，預后好，病死率低。

中度急性胰腺炎 BISAP評分 臨床特點

急性胰腺炎（AP）是臨床常見的急腹癥之一，其預后與病情的輕重相關(guān)。1992年亞特蘭大AP共識意見首次將AP分為輕癥和重癥，曾經(jīng)一度得到廣泛認同。但近年來研究發(fā)現(xiàn)重癥AP中無器官功能衰竭者預后較好［1，2］。2012年亞特蘭大AP國際共識將AP重新定義分類，劃分為輕度AP（MAP）、中度AP（MSAP）和重度AP（SAP）［3］。本研究通過回顧性分析2008年6月至2013年12月治療的362例AP患者的臨床資料，總結(jié)MSAP的臨床特點。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 362例AP患者中，男204例，女158例；平均年齡（50±17）歲。平均住院（15±13）d。362例AP患者中MAP 164例、MSAP 178例、SAP 20例。各組在發(fā)病年齡及性別構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞00.05）。病因分類：膽石癥217例、高脂血癥61例、飲酒25例、暴飲暴食14例、SLE 1例、膽管癌1例、不明原因43例。納入標準：符合2013年中國急性胰腺炎診治指南［4］中AP診斷標準者。排除標準：（1）發(fā)?。?d入院或由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院病程＞3d者。（2）其他非病情原因自動出院者。共計納入362例患者，其中MSAP 178例。收集患者的一般資料、血生化指標、影像學資料及并發(fā)癥記錄，記錄有無器官衰竭、是否需要ICU監(jiān)護及監(jiān)護時間，是否需要器官支持以及預后。計算入院24 h 床旁AP嚴重度評分（BISAP）。

1.2病情分類標準及BISAP評分標準 病情分類參考2012年亞特蘭大AP共識意見分類標準：（1）MAP：無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。（2）MSAP：伴一過性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)不能自行恢復）。（3）SAP：伴有持續(xù)的器官功能衰竭［3］。器官衰竭包括：循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭及消化道出血；出現(xiàn)＞2個器官功能衰竭為多器官功能衰竭（MOF）。局部并發(fā)癥包括：急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫。（具體的定義及診斷標準參考2013年中國急性胰腺炎診治指南及2012年亞特蘭大AP共識意見）。全身并發(fā)癥包括SIRS、全身感染等。SIRS診斷標準，符合下列臨床表現(xiàn)中≥2項可診斷：（1）心率＞90次/min。（2）體溫＜36℃或＞38℃。（3）WBC計數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L。（4）呼吸頻率＞20次/ min或PCO2＜32mmHg。BISAP評分標準［5］包含五項指標：精神狀態(tài)受損、胸腔積液、SISR、BUN＞25mg/ dl、年齡＞60歲，每項記1分。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（x±s）表示。根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)選用單因素方差分析、t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，各組病因均以膽石癥及高脂血癥為主；組間比較發(fā)現(xiàn)，SAP中酒精性胰腺炎所占比值明顯高于輕度及中度AP（分別27.8% vs 5.5%，27.8% vs 6.2%）。362例患者死亡7例，均為SAP，總體病死率1.9%。

2.2AP BISAP評分比較 計算患者入院24h BISAP分值。根據(jù)疾病嚴重度分組，各組的BISAP評分分值分別為MAP組（0.32±0.48）分（95%CI 0.24～0.39），MSAP組（1.06±0.60）分（95%CI 0.94～1.18），SAP組（2.55±0.21）分（95%CI 2.11～2.99）。組間比較，差異有顯著性（P＜0.01）。MSAP組BISAP分值1分或2分者占70.8%；≥3分者僅5例，占2.8%。而SAP組BISAP分值≥3分者占45%。

2.3并發(fā)癥及器官功能衰竭的比較 見表1。

表1　MSAP與SAP在并發(fā)癥及器官功能衰竭方面的比較［n（%）］

2.4住院時間、ICU監(jiān)護需要率和監(jiān)護天數(shù)、器官支持需要率及預后的比較 見表2。

表2　各項指標在MSAP、SAP組中的比較

2.5生化指標的比較 見表3。

表3　CRP、血鈣、血糖在各組中比較（x±s）

3　討論

通過對AP患者臨床資料的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)MSAP有以下特點：（1）病因仍以膽石癥及高脂血癥為主。（2）住院時間長于MAP，但顯著短于SAP。（3）并發(fā)癥以局部并發(fā)癥更為多見，近半數(shù)發(fā)生全身并發(fā)癥。本組資料178例MSAP患者中153例（86.0%）出現(xiàn)局部并發(fā)癥，主要為急性胰周液體積聚。而SAP組所有患者均出現(xiàn)局部并發(fā)癥，其中以急性壞死物積聚、包裹性壞死為主。兩組組間比較，差異顯著（P=0.003），這與吳青等［6］研究結(jié)果一致。研究［7］報道持續(xù)的SIRS是早期預測重癥AP的指標。本組資料中MSAP患者中43.2%發(fā)生SIRS，多數(shù)持續(xù)時間短；而SAP患者100%發(fā)生SIRS，組間比較差異顯著。（4）ICU監(jiān)護需要率及監(jiān)護時間明顯低于SAP。（5）器官功能衰竭發(fā)生率遠低于SAP，且以單一器官功能衰竭多見，MOF及消化道出血罕見。本組資料MSAP患者中僅12.9%發(fā)生器官功能衰竭，僅1例發(fā)生MOF（0.6%），未發(fā)現(xiàn)消化道出血。而SAP患者100%發(fā)生器官功能衰竭，其中7例并發(fā)MOF（35%），這與以往的研究結(jié)果基本一致［8，9］。（6）器官支持需要率低。MSAP器官功能衰竭持續(xù)時間短，大多數(shù)不需要器官功能支持。本組資料中僅0.6%的MSAP患者需器官支持，遠低于SAP組（35%）。（7）預后良好。本組資料178例MSAP無一例死亡，而SAP組病死率達35%。

MAP因無器官衰竭及并發(fā)癥，病程常呈自限性，預后好。而SAP病情進展快，并發(fā)癥多，病死率高，臨床上常關(guān)注較多。但其患病率不高，本組資料中僅5.5%患者為SAP。臨床上近半數(shù)病例為“輕中偏重，重中偏輕”的MSAP。如何早期識別這部分患者，給予充分干預，避免過度醫(yī)療，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。

臨床工作中常借助一些評分系統(tǒng)或生化指標評估AP的嚴重度。BISAP評分簡單易行，可連續(xù)計算。本組資料中MSAP組BISAP平均分值為（1.06±0.60），高于MAP組，低于SAP組。其中分值≤2分者占70.8%。其他生化指標如CRP、血鈣、血糖等也常用于預測AP嚴重度。一般認為，AP發(fā)病24h內(nèi)CRP濃度即明顯升高，發(fā)病后24～48h可達高峰［10］。CRP（48h）≥150mg/L提示胰腺壞死，可預測重癥AP［11］。本組資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MSAP組CRP平均（117.75±100.47）mg/L，介于MAP及SAP之間。MSAP組中39.18%患者CRP≥150mg/L，SAP組72.22%的患者CRP≥150mg/L。組間比較差異顯著。此外血鈣水平與AP的嚴重程度呈負相關(guān)，重癥AP患者血鈣常降低，具體原因尚未明確，可能與多種細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6等的釋放有關(guān)［12］。本資料中MSAP組血鈣水平明顯低于MAP，但血鈣下降幅度小于SAP組。入院時血糖水平與AP的嚴重程度呈正相關(guān)［13］。本組資料顯示，入院時血糖水平在三組中差異顯著，以SAP組最高，MSAP組其次。

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Objective To investigate the clinical feathers of moderately severe acute pancreatitis（MSAP），and lay a foundation for future clinical diagnosis and treatment. Methods The clinical datas of 362 AP patients treated in June 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed. Results There were 178（49.2%）MSAP patients among 362 AP patients and the main causes of MSAP patients were cholelith and hyperlipidemia diseases. In addition，MSAP patients had a longer hospital stays compared with patients with mild acute pancreatitis（MAP）（12 d vs16 d），but signifi cantly shorter than SAP patients（16 d vs 40 d，P=0.00）. There were signifi cant differences in BISAP grading among the three groups（P＜0.01）. 86.0% of MSAP patients had local complications，43.2% of MSAP patients accompanied with SIRS and only 12.9% of MSAP patients complicated with organ failure，the incidence were lower than SAP. Moreover，the demand rate and time of ICU guardianship of MSAP patients were lower than SAP patients（P＜0.01）. And the demand rate of organ support therapy of MSAP was lower than SAP（0.6% vs 35%，P=0.00）. Finally，all of the 178 MSAP patients were cured while 35% of SAP patients died. Conclusion MSAP mainly complicated with local complications，and had low incidence of systemic complications and organ failure，low demand rates of ICU guardianship and organ support therapy，short guardianship time，low mortality and good prognosis.

Moderately severe acute pancreatitis BISAP points-scoring system clinical feathers

230601 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科