CTU在腎盂輸尿管重復(fù)畸形中的診斷價值

劉義平

CTU在腎盂輸尿管重復(fù)畸形中的診斷價值

劉義平

目的 探討CT尿路成像（CTU）在腎盂輸尿管重復(fù)畸形患者中的診斷價值。方法 回顧性分析2010年1月至2014年1月經(jīng)手術(shù)、輸尿管鏡或臨床證實的且臨床資料完整的20例腎盂輸尿管重復(fù)畸形患者的CTU 檢查資料。結(jié)果 20例腎盂輸尿管重復(fù)畸形全部由CTU診斷，CTU診斷的準(zhǔn)確性100%。20例腎盂輸尿管重復(fù)畸形共有23 處病變，其中雙側(cè)重復(fù)腎3例，單側(cè)重復(fù)腎17例。13例合并重復(fù)輸尿管積水，3例合并感染，2例合并輸尿管結(jié)石，2例無明確原因輸尿管積水，并發(fā)多發(fā)腎結(jié)石、腎盂旁結(jié)石6例。結(jié)論 CTU 通過 VR、MIP、MPR、CPR等后處理技術(shù)，能清楚顯示腎盂輸尿管重復(fù)畸形的整體解剖形態(tài)，可作為診斷腎盂輸尿管重復(fù)畸形的首選檢查方法。

腎盂輸尿管重復(fù)畸形 計算機(jī)體層成像 尿路造影

腎盂輸尿管重復(fù)畸形是比較常見的上尿路先天性疾病，其診斷方法有靜脈尿路造影（IVP）、B 超、CT、MRU，但是都有一定的局限性［1］。隨著CT的普及，CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）已成為一種新的非侵入性檢查方法，在泌尿系疾病診斷中的價值日益突出［2］。CTU是經(jīng)靜脈注入對比劑后，利用CT對泌尿系進(jìn)行連續(xù)掃描，將獲得的原始圖像經(jīng)計算機(jī)重組后處理，從而獲得整個泌尿系立體圖像的成像技術(shù)。作者通過回顧性分析20例腎盂輸尿管重復(fù)畸形患者CTU的檢查結(jié)果，以探討CTU在診斷該病癥中的臨床價值。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2010年1月至2014年1月經(jīng)手術(shù)、輸尿管鏡或臨床證實的20例腎盂輸尿管重復(fù)畸形患者。其中15例經(jīng)手術(shù)或輸尿管鏡證實，5例綜合B超等相關(guān)臨床檢查及定期隨訪復(fù)查證實。20例患者中，男 11例，女 9例；年齡3～73 歲，平均（45±3）歲。臨床癥狀： 腎區(qū)脹痛、血尿、膿尿12例，伴發(fā)熱6例，尿頻、尿急、尿痛、尿失禁8例。病程7d～8年不等。所有病例在進(jìn)行CTU檢查前均先行超聲檢查。

1.2儀器與方法 采用 SIEMENS公司SOMATOM Sensation16CT，掃描參數(shù)：管電壓 120kV，管電流180～260mA，掃描層厚 5mm。患者禁食、禁水12h，前10min 飲水 300～550ml（提高中下段輸尿管的顯示率），取仰臥位，掃描范圍從第11胸椎下緣至恥骨聯(lián)合上緣，CT平掃的掃描范圍包括雙腎、輸尿管及膀胱。經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇（300mgI/ ml）85ml，以2.5～3ml/s 快速團(tuán)注。注射對比劑后分別于 30s、60s行雙腎實質(zhì)掃描，根據(jù)有無腎盂積水情況和腎實質(zhì)強(qiáng)化程度決定延時掃描時間。圖像后處理：將腎實質(zhì)期和延遲期掃描軸面圖像采用薄層間隔后重建數(shù)據(jù)，再傳輸至Syngo系統(tǒng)工作站，分別行最大強(qiáng)度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重組（VR），多方位顯示泌尿系二維及三維圖像。重點觀察雙輸尿管匯合部位、輸尿管開口部位、合并結(jié)石或感染等異常及腎功能改變情況。

2　結(jié)果

20例 CTU檢查均明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為100%。B超檢查明確診斷14例、未確診6例，確診率為 70%。

腎盂輸尿管重復(fù)畸形CTU表現(xiàn)為：部分重復(fù)腎萎縮、腎影增大，多個連續(xù)面上均可見直徑不等、上下聯(lián)通的腎門以下部位的腎盂擴(kuò)張部位積液，注射對比劑后同層面管型圓狀影部分或全部被對比劑充盈，典型者呈“印戒征”。MIP、VR顯示雙腎盂、雙輸尿管清晰程度不同，所有輸尿管內(nèi)對比劑密度均明顯高于腹腔內(nèi)軟組織，重復(fù)輸尿管走行及匯合部位、末端開口情況、梗阻輸尿管平面、輸尿管積水程度、并發(fā)的結(jié)石大小、形態(tài)、位置等均較滿意顯示（圖1～11）。

20例患者中共發(fā)現(xiàn)23處病變，其中雙側(cè)重復(fù)腎3例，2例雙側(cè)完全性重復(fù)腎，1例右側(cè)完全性重復(fù)腎，左側(cè)為不全重復(fù)腎、輸尿管于上段匯合；單側(cè)重復(fù)腎17例，右側(cè)5例，左側(cè)12例，其中完全性重復(fù)腎12例，不完全重復(fù)腎5例（2例輸尿管于上段匯合，2例輸尿管于中段匯合，1例輸尿管于下段匯合）。13例合并重復(fù)輸尿管積水，3例合并感染，2例合并輸尿管結(jié)石，2例無明確原因輸尿管積水，并多發(fā)腎結(jié)石、腎盂旁結(jié)石6例。 20例患者中13例行重復(fù)腎盂輸尿管切除，輸尿管切開取石術(shù)，輸尿管碎石術(shù)各1例，手術(shù)及病理所見與CTU結(jié)果相符。

圖1-3 CTU/MIP及橫斷位顯示右側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形，輸尿管中段匯合，右側(cè)輸尿管及腎盂均未見擴(kuò)張。圖4-7 右側(cè)腎盂及輸尿管重復(fù)畸形，上組腎盂囊狀擴(kuò)張及輸尿管全程顯著擴(kuò)張積水，且輸尿管異位開口于陰道，SSD未見上組腎盂及輸尿管造影劑充盈，CIP顯示擴(kuò)張陰性輸尿管，MRU全程顯示擴(kuò)張之上組腎盂及輸尿管 。圖8-11 左側(cè)雙腎盂重復(fù)畸形，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張迂曲，且異位開口于陰道。

3　討論

腎盂輸尿管重復(fù)畸形是泌尿系統(tǒng)中比較常見的腎和輸尿管畸形，大多發(fā)生在一側(cè)，但也有兩側(cè)，臨床發(fā)病率約為0. 8%［3］。其發(fā)病機(jī)制是由于胚胎早期有兩個輸尿管芽進(jìn)入一個后腎胚基所造成，其近端形成雙（重復(fù)）輸尿管，遠(yuǎn)端則形成重復(fù)腎。重復(fù)輸尿管往往由于走行迂曲，尿液排泄不暢而滯留，尿鹽易積聚成石，而且多發(fā)生在雙輸尿管匯合部以上。重復(fù)腎融合的表面分為上、下腎段，并與相應(yīng)的輸尿管連接形成獨立的集合系統(tǒng)。臨床上?？捎新园l(fā)熱、疼痛等尿路感染癥狀［4］。

以往臨床診療過程中常采用B超或是CT等檢查手段，最常出現(xiàn)的問題是顯示了畸形的一部分，另一部分顯示不完整或顯示不清，導(dǎo)致可疑性診斷結(jié)論甚至誤診。其中B超一般只能顯示重復(fù)腎，腎長徑增長，但重復(fù)輸尿管常合并積水?dāng)U張，超聲顯示不清楚。常規(guī)CT軸位掃描常見一側(cè)腎有兩套腎盂輸尿管系統(tǒng)，上腎盂常發(fā)育不良并偏內(nèi)，下腎盂發(fā)育正常且具有大小盞，位置偏低、偏外，重復(fù)腎合并上腎盂輸尿管擴(kuò)張積水常見于輸尿管異位開口，追蹤掃描至盆腔見上腎盂的引流輸尿管全長擴(kuò)張，下端不進(jìn)入膀胱，但CT不能明確指明開口位置。

CTU成功與否取決于采集的原始圖像是否滿足于后處理。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)檢查前腎盂輸尿管內(nèi)對比劑濃度最高且分布均勻的時間、俯臥位及四期掃描、腹部加壓可提高中下段輸尿管的顯示率，選擇較薄的層厚和小的重組間隔，能改善尿路連續(xù)性，從而提高CTU圖像質(zhì)量［5］。CTU技術(shù)可同時將實質(zhì)和延遲期掃描軸面圖像采用薄層間隔后重建數(shù)據(jù)，再傳輸至Syngo工作站，分別行MIP、MPR、表面遮蓋顯示（SSD）、CPR，旋轉(zhuǎn)、切割感興趣圖像，后處理方法豐富，結(jié)合原始圖像能明顯提高重復(fù)腎盂輸尿管畸形的臨床檢出率。

結(jié)合文獻(xiàn)以及本資料結(jié)果，作者認(rèn)為實際工作中確定最佳采集時間最為重要。泌尿系中對比劑的充盈度很大程度上決定了CTU圖像質(zhì)量的高低，實際工作中要同時兼顧積水、合并結(jié)石等原因以及易出現(xiàn)差異的雙腎盂排泄時間十分困難，因此首先應(yīng)確定患者腎臟功能并根據(jù)有無腎盂積水情況和腎實質(zhì)強(qiáng)化程度決定延時掃描時間。只要明確輸尿管積水、結(jié)石且確定輸尿管開口部位，不必考慮一側(cè)正常輸尿管是否顯影，就可選擇顯影為延遲掃描時間。若輸尿管重度積水影響了腎臟功能，且輸尿管內(nèi)無對比劑充填時，可結(jié)合顯影的正常一側(cè)輸尿管選擇曲面重建顯示陰性輸尿管，可準(zhǔn)確判斷是否為雙輸尿管畸形，本組1例重度擴(kuò)張積水輸尿管結(jié)合MRU清楚顯示擴(kuò)張輸尿管。

文獻(xiàn)表明CTU的后處理方法首選SSD、CPR等后處理技術(shù)［5］。本資料中采用MIP、CPR、MPR、VR后處理技術(shù)，臨床診斷及其檢出率達(dá)到100%。但CTU后處理圖像質(zhì)量的高低受后處理者主觀因素影響較大，因此應(yīng)注意：首先后處理時應(yīng)仔細(xì)觀察軸位原始圖像，避免造成誤診或漏診。輸尿管梗阻明顯者常伴有小結(jié)石，容易被較高濃度對比劑所掩蓋，此時應(yīng)結(jié)合平掃、排泄期的原始軸位圖像。文獻(xiàn)報道表明CTU結(jié)合軸位像定性符合率為95%，定位符合率為100%，可明確觀察病變部位、形態(tài)、累及范圍，彌補(bǔ)軸位對尿路長軸顯示的不足，得到比軸位像更多的診斷信息。其次，選擇合適的后處理技術(shù)，處理CPR圖像時，許多重復(fù)輸尿管走行較迂曲，同一層面有多個圓點狀影，如果描點錯誤就無法繪制出輸尿管走行路線，此時可以結(jié)合VR后處理技術(shù)協(xié)助判斷。

本資料結(jié)果顯示，CTU通過 VR、MIP、MPR、CPR等后處理技術(shù)，能清楚顯示腎盂輸尿管重復(fù)畸形的整體解剖形態(tài)、雙輸尿管匯合部位，并了解有無合并結(jié)石、積水及腎功能改變等情況，對重復(fù)輸尿管的定位、定性更加直觀和準(zhǔn)確，明顯優(yōu)于B超檢查，可作為診斷腎盂輸尿管重復(fù)畸形的首選檢查方法。

1 張淑芳,鄧家秀,劉娟,等.多層螺旋CT尿路造影在泌尿系先天畸形的診斷價值.實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,4,14（2）：150～153.

2 Ghaye B,Ghuysen A,Willems V.Severe pulmonary embolism： pulmonary artery clot load scores and cardio-vascular paramo eaters as predictors of mortality.Radiology,2008（239）：884～886.

3 李彬,楊建林,吉六舟等.多層螺旋增強(qiáng)CT尿路成像技術(shù)對重復(fù)腎輸尿管畸形疾病診斷與泌尿外科治療的應(yīng)用價值.河北醫(yī)藥,2013,2,35（4）：566～568.

4 吳建國,謝一平,陳忠達(dá),等.64排螺旋CT不同低劑量平掃對泌尿系結(jié)石的診斷研究.現(xiàn)代實用醫(yī)藥,2013,7,25（7）：788～780.

5 Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME.Urinary calculi： radiation dose rduction of50% and 75% at CT effect on sensitivity.Radiology,2009, 25l（1）：105～111.

Objective To evaluate the diagnostic value in the duplication of renal pelvis and ureter with CT urography（CTU）. Methods The CTU imagings of 20 cases of renal pelvis and ureter duplication patients confi rmed by surgery，ureteroscopy or clinical in our hospital infrom January 2010 to 2014 were retrospective analyzed. Results 20 cases of renal pelvis and ureter duplication were diagnosed accurately by CTU . 20 cases had 23 lesions，bilateral renal duplication in 3 cases，unilateral renal duplication in 17 cases，13 cases of merge duplicate hydroureter，3 cases of infection，2 cases of ureteral stones merger，2 cases no clear reason hydroureter，six cases merger multiple kidney stones and renal pelvic stones beside. Conclusions CTU through VR，MIP，MPR，CPR images can accurately show the whole pelvis and ureter duplication anatomy.So that CTU should be the fi rst choice for the diagnosis of renal pelvis and ureter duplication.

Ureteropelvic duplication Computed tomography Urography

312400 浙江省嵊州市人民醫(yī)院