老年人頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陳德行　李建中

老年人頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陳德行李建中★

目的 探討老年人頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)因素，分析腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、纖維蛋白原（FIb）及脈壓（PP）、空腹血糖（FPG）、超敏C-反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系及其對(duì)心血管疾病的影響。方法 將2012年9月至2013年12月期間因動(dòng)脈硬化性相關(guān)疾病的老年患者124例，進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊分組進(jìn)行分析。其中有頸動(dòng)脈斑塊為觀察組74例，無(wú)頸動(dòng)脈斑塊為對(duì)照組50例，對(duì)兩組進(jìn)行FPG、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、FIb、PP等指標(biāo)測(cè)定并估算eGFR。結(jié)果 觀察組PP、FPG、Hs-CRP、FIb較無(wú)斑塊組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.67）。Logistic回歸分析提示脈壓與頸動(dòng)脈斑塊呈線性相關(guān)（P=0.05）。結(jié)論 PP、FPG、Hs-CRP、FIb與老年人頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)，脈壓可能是老年人發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年 頸動(dòng)脈斑塊 脈壓 腎小球?yàn)V過(guò)率 纖維蛋白原 超敏C反應(yīng)蛋白

頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲測(cè)定的中膜厚度（IMT）是反映動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo)［1］。本文采用高分辨率超聲檢測(cè)雙側(cè)IMT及頸動(dòng)脈斑塊，探討老年人頸動(dòng)脈斑塊形成的相關(guān)因素，為具有危險(xiǎn)因素的患者預(yù)防心腦血管并發(fā)癥提供依據(jù)，并重點(diǎn)分析纖維蛋白原（FIb）、超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）及脈壓（PP）與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系及其對(duì)心血管疾病的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年7月至2013年12月因動(dòng)脈硬化性相關(guān)的慢性疾病入院的老年患者124例，年齡75～92歲。其中有頸動(dòng)脈斑塊的患者74例、無(wú)頸動(dòng)脈斑塊的患者50例。所有患者均符合以下條件：既往無(wú)嚴(yán)重心臟瓣膜病、終末期惡性腫瘤及終末期腎病病史，入選期間無(wú)任何急性感染的發(fā)作。根據(jù)頸部血管超聲檢查有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)這些檢查者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究。調(diào)查內(nèi)容主要包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病史、高血壓史、慢性支氣管炎病史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、PP、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、FIb、Hs-CRP，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）及左右頸動(dòng)脈有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊等。

1.2方法 （1）超聲檢查和檢測(cè)指標(biāo)：全部病例采用HDZ5000彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為7.5MHz，常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈。動(dòng)脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜局限性突出管腔（回聲可不均勻或伴聲影）厚度＞1.33mm［2］。（2）全部對(duì)象由專(zhuān)人測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI；休息時(shí)測(cè)量血壓3次，并計(jì)算PP，取平均值。（3）所有受檢者入院次日空腹抽肘靜脈血，分離血清檢測(cè)，進(jìn)行常規(guī)生化及凝血指標(biāo)分析，膽固醇測(cè)量用膽固醇氧化酶比色法，HDL-C測(cè)量用酶直接測(cè)定法，LDL-C 測(cè)量用選擇性抑制法，血糖測(cè)量使用酶法。生化指標(biāo)在AU640生化分析儀上完成。FIB采用凝固法在ACL7000自動(dòng)血凝分析儀上進(jìn)行測(cè)定。（4）腎功能評(píng)估：采用MDRD公式［3］，eGFR［ml/（min×1.73m-2）］=170×SCr-0.999×年齡-0.176×血清尿素氮-0.170×血清白蛋白0.318×0.726（女性）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩樣本均數(shù)比較，選用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Logistic相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)指標(biāo) 兩組患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者脈壓、FPG、Hs-CRP、FIb均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間BMI、TC、HDL-C、LDL-C、eGFR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2線性相關(guān)分析 見(jiàn)表1。

表1　Logistic相關(guān)分析結(jié)果

3　討論

頸動(dòng)脈斑塊是反映全身動(dòng)脈硬化的客觀指標(biāo)，研究［4］證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊形成及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）增加可預(yù)測(cè)腦卒中及心肌梗死的發(fā)生，其發(fā)生獨(dú)立于傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈超聲檢查是目前診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要手段，因其操作簡(jiǎn)便、相關(guān)性好，且為非侵入性檢查，而被廣泛應(yīng)用于臨床。

動(dòng)脈粥樣硬化病因尚不完全清楚。1973年Ross提出動(dòng)脈粥樣硬化形成的損傷-反應(yīng)學(xué)說(shuō)［5］，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為“內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，而粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出反應(yīng)的結(jié)果”。在此基礎(chǔ)上，近年研究［6］認(rèn)為炎癥反應(yīng)及炎性因子參與動(dòng)脈硬化的過(guò)程，炎癥因子參與了內(nèi)皮損傷的全過(guò)程，從而導(dǎo)致內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能的降低，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈觀察組Hs-CRP、FPG較對(duì)照組明顯升高，與國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道一致［7～9］。CRP是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性炎癥反應(yīng)蛋白，是參與動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程的炎性標(biāo)志物，是心血管事件危險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子之一。CRP可促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取低密度脂蛋白，刺激巨噬細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子及組織因子，同時(shí)可放大其他炎癥介質(zhì)的致粥樣硬化作用［10］。血糖升高可形成糖基化蛋白，引起氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血管舒張功能及抗血栓能力下降，血管基質(zhì)增生，最終導(dǎo)致斑塊形成［9］。

隨著年齡增大，動(dòng)脈硬化增加，SBP會(huì)逐步升高，DBP會(huì)逐漸降低，PP差增大［11，12］。隨著心血管疾病發(fā)病機(jī)制研究的深入，PP已被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。本研究中，兩組患者中高血壓患者均服用降壓藥，平均SBP及DBP在正常范圍，控制良好，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組PP差異仍明顯，提示臨床工作過(guò)程中，不僅要關(guān)注SBP及DBP的達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)盡量縮小PP。對(duì)PP的適當(dāng)干預(yù)有可能減少血管并發(fā)癥。

FIB是肝細(xì)胞合成和分泌的一種血漿蛋白，參與凝血、血小板聚集和纖溶過(guò)程是炎癥和血栓的敏感指標(biāo)之一。流行病學(xué)資料顯示，F(xiàn)IB濃度增高是缺血性腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［13］。FIB及其降解產(chǎn)物可促進(jìn)凝血、血小板聚集、纖維斑塊沉積及血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加血管通透性；促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、成纖細(xì)胞增殖并向內(nèi)膜下遷移，導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊形成［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組FIB明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示FIB和頸動(dòng)脈斑塊形成有著密切聯(lián)系。

高脂血癥是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子。高膽固醇血癥，尤其氧化脂蛋白是動(dòng)脈粥樣硬化形成最重要的啟動(dòng)因子，是內(nèi)皮損傷的關(guān)鍵成分，同時(shí)也是內(nèi)皮炎癥因子的潛在誘導(dǎo)物。本研究中兩組之間血脂無(wú)顯著性差異，一方面因?yàn)槿虢M病人多長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物治療，致血脂水平降低。另一方面除了低密度脂蛋白外，還存在一些致動(dòng)脈硬化的脂蛋白。

老年人腎小球動(dòng)脈硬化，腎臟發(fā)生萎縮，腎小球與腎單位逐漸減少，eGFR降低，腎功能減退。有研究顯示腎功能下降可激活大量炎癥細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)炎性細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞聚集，引起內(nèi)皮功能障礙及損傷，平滑肌細(xì)胞增殖，最終形成脂質(zhì)條紋及動(dòng)脈硬化［15］。本研究中兩組eGFR均低于正常值，符合老年人腎功能改變，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面因?yàn)槟I臟血管與頸動(dòng)脈血管床具有不同的血流動(dòng)力學(xué)特征。另一方面說(shuō)明該學(xué)說(shuō)不一定適合老年人。

Logistic回歸分析脈壓P值=0.05，PP與頸動(dòng)脈斑塊成線性相關(guān)關(guān)系，提示PP可能是老年人頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hs-CRP和FIB的P值均＞0.05，不能構(gòu)成獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究樣本數(shù)較少，具體結(jié)果尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究顯示老年人頸動(dòng)脈斑塊與PP及血FPG、Hs-CRP、FIB水平呈正相關(guān)，PP可能是頸動(dòng)脈斑塊獨(dú)立危險(xiǎn)因素，干預(yù)相關(guān)因素是否可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，值得在今后的臨床工作中進(jìn)行更深入的研究。

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Objective To investigate the risk factors of carotid artery plaque in older patients through detecting the relationship among，fi brinogen，pulse pressure，carotid artery plaque and cardiovascular disease. Methods A total of 124 older patients with atherosclerotic disease were retrospectively analysised according to the status of carotid artery plaque by color doppler ultrasound.The level of fasting blood sugar，serum total cholesterol，high/low density lipoprotein，cholesterin，contractinogen，pulse pressure and glomerular fi ltration rate were explored in74 patients with carotid artery plaque and 50 patients without carotid artery plaque. Results The level of pulse pressure，fasting plasma glucose，high-sensitivity C-reactive protein，fi brinogen was signifi cantly higher in patients with carotid artery plaque than that in patients without carotid artery plaque（P=0.007，0.001，0.04，<0.001）.There was no signifi cant difference on glomerular fi ltration rate between the two groups.After logistic regression analysis，we also found a linear correlation between pulse pressure and carotid atherosclerotic plaque（P=0.05）.Conclusions The level of pulse pressure，fasting plasma glucose，high-sensitivity C-reactive protein and fi brinogenwere associated with carotid atherosclerotic plaque in older patients.The level of pulse pressure may be the independent risk factors for carotid atherosclerotic plaque.

Older Carotid Artery Plaque Pulse pressure Glomerular fi ltration rate Fibrinogen High-sensitivity C-reactive protein

215006 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院